Лечение холецистита лекарствами

Лечение холецистита лекарствами

Хронический холецистит — хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями (дискинезиями желчного пузыря и сфинкгерного аппарата желчевыводящих путей) и изменениями физико-химических свойств и биохимической структуры желчи (дисхолией).

Лечение хронического некалькутешого холецистита включает:

1. Лечебный режим.

2. Лечебное питание.

3. Купирование болевого синдрома в периоде обострения.

4. Антибактериальную терапию в периоде обострения.

5. Дезинтоксикационную терапию в периоде выраженного обострения.

6. Рациональное применение желчегонных средств.

7. Нормализацию функций вегетативной нервной системы.

8. Иммуномодулирующую терапию и повышение общей реактивности организма.

9. Физиотерапевтическое лечение.

10. Лечение минеральными водами.

11. Санаторно-курортное лечение.

1. Лечебный режим

В период клинически выраженного обострения хронического холецистита больных следует госпитализировать в специализированное гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение. При сильном болевом синдроме (птупе желчной колики), особенно возникшем впервые или осложнившемся механической желтухой, а также при угрозе развития в период обострения деструктивного холецистита больных следует направлять в хирургическое отделение. При легком течении заболевания лечение можно проводить амбулаторно.

В периоде обострения больному рекомендуется постельный режим (не строгий) в течение 7-10 дней. Очень важно и состояние психоэмоционального комфорта, покоя, особенно при наличии сопутствующей гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. При гипокинетической дискинезии длительный постельный режим не рекомендуется. После ликвидации боли и выраженных признаков обострения режим больного расширяется вплоть до общего режима.

2. Лечебное питание

При обострении хронического холецистита лечебное питание должно способствовать уменьшению воспалительных явлений в желчном пузыре, предупреждать застои’ желчи в желчевыводящих путях, обеспечивать профилактику образования желчных камней.

В фазе резкого обострения в первые 1-2 дня назначается только питье теплой жидкости (некрепкий сладкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвары шиповника, минеральная вода «Боржоми») небольшими порциями до 3-6 стаканов в день, несколько сухариков. Затем по мере улучшения состояния и уменьшения боли назначается в ограниченном количестве протертая пища: слизистые и протертые супы (овсяный, овый, манный), каши (манная, овсяная, овая), кисели, желе, муссы. Далее включается нежирный творог, нежирная отварная рыба, протертое мясо, белые сухари. Пиша принимается 5-6 раз в день.

Многие специалисты рекомендуют в периоде обострения хронического холецистита 1-2 разгрузочных дня, а больным с избыточной массой тела их следует назначать и в фазе ремиссии. Можно воспользоваться следующими разгрузочными днями:

творожно-кефирныЙ день (900 г кефира на 6 приемов, 300 г творога на 3 приема и 50-100 г сахара);

ово-компотный день (дается 1.5 л компота, приготовленного из 1.5 кг свежих или 240 сухих фруктов и распределенного на 6 приемов, и овая каша, сваренная на воде из 50 г а, кашу делят на 2 приема);

• арбузный или виноградный день (2 кг спелого арбуза или винограда
распределяют на 6 приемов);

• фруктовый день (1.5-2 кг зрелых яблок на 6 приемов, особенно при наклонности к гнилостным процессам в кишечнике).

После купирования обострения хронического холецистита назначается диета № 5, которая является основной при этом заболевании.

Эта диета содержит нормальное количество полноценных белков (90-100 г); жиров (80-100 г), причем около 50% жиров составляют растительные масла; углеводов (400 г), энергетическая ценность рациона около 2500-2900 ккал.

Питание дробное (небольшими порциями) и частое (5-6 раз в сутки), что способствует лучшему оттоку желчи. Обильное количество пиши, принятое однократно, нарушает ритм отделения желчи, вызывает спазм желчных путей и боль.

Больным рекомендуются: супы молочные, фруктовые, овощные; нежирные сорта мяса (говядина, кролик, курица, индейка) и рыбы (треска, лещ, окунь, судак, хек) в отварном или паровом виде; докторская колбаса, нежирная ветчина, вымоченная сельдь; каши; пудинги, запеканки, сырники; отварная вермишель, лапша; различные овощи в сыром, отварном, запеченном виде; салаты из вареных и сырых овощей и фруктов. Яйца дают всмятку (одно в 1-2 дня), белковые омлеты 2-3 раза в неделю. Молоко можно давать в натуральном виде и в блюдах (при хорошей переносимости), рекомендуются кисломолочные продукты, свежий творог, ленивые вареники, суфле из творога, неострый сыр (российский, ярославский). В Сичша можно добавлять зелень петрушки, укроп в небольшом количестве, .■’ем: :•- сметаны, фруктовые и ягодные соусы. Разрешаются некрепкий

кофе, чай, фруктовые, овощные, ягодные соки, отвар шиповника. Растительное и сливочное масло добавляют в готовые блюда.

При хронических холециститах очень полезны растительные жиры (масло подсолнечное, оливковое, кукурузное, соевое). Они богаты полиненасыщенными жирными кислотами, фосфолипидами, витамином Е. Полиненасыщенные жирные кислоты (арахидоновая, линолевая) входят в состав клеточных мембран, способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе простагландинов, которые разжижают желчь, повышают сократительную способность желчного пузыря. Растительные жиры особенно важны при желчезастойном синдроме, в этом случае их доля достигает 50% общего количества жира в суточном рационе.

Достаточное количество белка в диете (мясо, рыба, творог) и растительных жиров повышает холатохолестериновый коэффициент желчи и уменьшает таким образом ее ЛИтогеННость.

Одним из факторов коллоидных свойств желчи является ее рН. Холестерин находится в растворенном состоянии при нейтральной и щелочной реакции желчи. Сдвиг рН желчи в кислую сторону (рН < 6) содействует кталлизации холестерина. Этому же способствуют мучные и крупяные блюда. Для изменения реакции желчи в щелочную сторону назначают молоко, молочнокислые продукты, творог, неострый сыр, овощи (кроме бобовых, тыквы), фрукты и ягоды (кроме брусники и красной смородины).

Установлено антилитогенное свойство диеты, богатой растительной клетчаткой овощей, фруктов (яблоки, морковь, арбуз, дыня, помидоры и др.). Целесообразно к пище добавлять пшеничные отруби — до 30 г в сутки. Отруби предварительно обдают кипятком, запаривают, затем жидкость сливают, разбухшие отруби добавляют в блюда по 1-1.5 столовые ложки 3 раза в день. Курс лечения — 4-6 недель. Овощи, фрукты, отруби (т.е. растительная клетчатка) способствует отхождению желчи, уменьшают содержание в ней холестерина, снижают вероятность образования камней.

При гипертонусе желчного пузыря и сфинктеров Желчевыводящих путей для уменьшения тонуса гладкой мускулатуры назначается диета, богатая магнием (магний содержится в пшеничной и гречневой крупах, пшеничных отрубях, пшене, хлебе, овощах).

Больным хроническим холециститом не рекомендуются продукты, оказывающие раздражающее действие на печень: мясные бульоны, животные жиры (кроме сливочного масла), яичные желтки, острые приправы (уксус, перец, горчица, хрен), жареные и тушеные блюда, изделия из сдобного теста. Запрещаются алкогольные напитки и пиво.

3. Купирование болевого синдрома в периоде обострения

При интенсивных болях в правом подреберье, мучительной тошноте и повторной рвоте, не приносящей облегчения, назначают периферические М-холинолитики: 1 мл 0.1% раствора атропина сульфата или метацина, 1 мл 0.2% раствора платифиллина гибротартрата подкожно, 1 мл 0.1% раствора хлорозила подкожно или внутримышечно. Периферические М-ХОЛШЮЛИТИКИ обладают высокой спазмолитической активностью, причем Хлорозил в 2-3 раза эффективнее атропина и метацина. Кроме того, периферические М-холинолитики оказывают противорвотное действие, угнетают секрецию поджелудочной железы, кислото- и ферментообразование в желудке. Атропин вызывает ряд побочных действий: сухость во рту, рас-

ширение зрачков, диплопию, повышение’ внутриглазного давления, изредка — затруднение мочеиспускания, психические расстройства.

Метацин и хлорозил плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, в связи с чем их применение не сопровождается выраженными побочными реакциями, характерными для атропина.

После купирования интенсивных болей препараты этой группы могут быть назначены внутрь: мекщин в дозе 0.004-0.006 г, платифиллин — по 0.005 г, хлорозил по 0.002-0.004 г 2-3 раза в день.

Противопоказаниями к назначению периферических М-холинолити-ков являются: глаукома, аденома предстательной железы.

При наличии противопоказаний и плохой переносимости периферических М-холинолитиков можно рекомендовать селективный М-холиноли-тик гастроцепин, который не проникает через гематоэнцефалический барьер и практически лишен побочных действий. Гастроцепин применяется внутрь или внутримышечно по 50 мг 2-3 раза в день.

Для купирования боли применяются также миотропные спазмолитики: 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 2% раствора но-шпы подкожно или внутримышечно 2-3 раза в день, 2 мл 0.25% раствора фени-каберана внутримышечно (обладает также умеренным седативным действием). Миоспазмолитики не влияют на секреторную функцию поджелудочной железы и желудка, поэтому их можно сочетать с М-холинолитиками для усиления эффекта обезболивания.

В самом начале птупа желчной колики боль может купироваться также приемом 0.005 г нитроглицерина под язык.

При сильных, упорных болях можно использовать ненаркотические анальгетики: анальгина 2 мл 50% раствора внутримышечно или внутривенно в сочетании с папаверином, но-шпой и димедролом; баралгина 5 мл внутримышечно. При некупирующихся болях приходится применять наркотические анальгетики: 2 мл 2% раствора промедола внутримышечно. Однако не следует применять морфин, так как он вызывает спазм сфинктера Одци, препятствует оттоку панкреатического сока и желчи, вызывает рвоту.

При интенсивных болях можно рекомендовать 2-4 мл 0.25% раствора дроперидолав 200-300 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, а также паранефральныеновокаиновые блокады.

Периферические М-холинолитики и миотропные спазмолитики эффективны в основном при гипертонических типах дискинезии желчного пузыря, для которых характерны интенсивные боли в правом подреберье с типичной иррадиацией, возникающие в связи с погрешностью в еде, обильным приемом пищи или психоэмоциональными перегрузками.

При наличии у больного в периоде обострения хронического холецистита гипотонической дискинезии желчного пузыря (жалобы на монотонные тупые или ноющие боли, ощущение тяжести в правом подреберье) препараты холи-нолитического и спазмолитического действия противопоказаны, так как они в большинстве случаев усугубляют гипотонию желчевыводящих путей, ухудшают отток желчи, способствуют ее застою.

В этих случаях можно рекомендовать холекинетики (они повышают тонус желчного пузыря, способствуют его опорожнению и тем самым уменьшают или устраняют болевые ощущения в правом подреберье): растительное масло (подсолнечное, оливковое) по 1-2 столовые ложки 3 раза в день перед едой, многоатомные спирты — ксилит или сорбит по 15-20 г на ‘/2 стакана теплой воды 2-3 раза в день, 20-25% раствор магния сульфата по 1 столовой ложке 2-3 раза в день перед едой.

Эти лекарства обладают холекинетической активностью, вызывают сокращение желчного пузыря и его опорожнение благодаря высвобождению интестинального холецистокинина из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

С этой же целью применяется синтетический гормональный препарат — холецистокинин-октапептид (юпраназалыю по 50-100 мкг), при этом отмечается и обезболивающий эффект.

При болях в области подреберья, обусловленных, застоем желчи в желчном пузыре при гипотонической дискинезии, показаны дуоденальные тюбажи без зонда («слепые дуоденальные зондирования»): больной принимает утром натощак 20-25 г ксилита (или сорбита), растворенного в 100-150 мл теплой кипяченой воды, после этого он должен лежать 1.5-2 ч на правом боку с теплой грелкой. Эту процедуру проводят 2 раза в неделю, курс лечения состоит из 6-8 процедур. При отсутствии сорбита можно использовать 2 ложки растительного масла (оливкового, подсолнечного). В период выраженного обострения заболевания «слепые дуоденальные зондирования» не рекомендуются.

Следует помнить, что холекинетики и дуоденальные тюбажи противопоказаны при калысулезном холецистите или при подозрении на наличие камней в желчевыводящих путях, так как вместе с энергичным оттоком желчи возможно продвижение камней и их ущемление в шейке желчного пузыря или протоках, появление или резкое усиление болей.

При выраженном болевом синдроме у больного хроническим холециститом с гипотонической дискинезиеЙ в периоде обострения более целесообразно использовать ненаркотические анальгетики, а в дальнейшем по мере купирования обострения — холекинетики.

Регулирующим влиянием на тонус гладкой мускулатуры желчевыводящих путей и противорвотным действием обладает метоклопрамид (церукал), который можно применять внутрь или внутримышечно по 10 мг 3-4 раза в день при любом типе дискинезии желчевыводящих путей.

При сочетании гипотонии желчного пузыря с гипертонусом сфинктеров Люткенса и Одди необходимо сначала назначить холеспазмолитики (метацин, Хлорозил, но-шпа и др.) с последующим применением Холекине-тиков (магния сульфат, ксилит, сорбит и др.).

4. Антибактериальная терапия в периоде обострения

В этиологии хронического некалькулезного холецистита определенная роль отводится инфекции, но, по данным А. М. Ногаллера (1979), микрофлора в желчном пузыре обнаруживается лишь в 33-35% случаев, а бактериологическое исследование стенки желчного пузыря при хроническом холецистите (операционный материал) выявляет наличие микрофлоры лишь у 20-30% больных. Это объясняется тем, что при нормально функционирующей печеночной ткани микробы, поступающие в печень гематогенным или лимфогенным путем, погибают (А. М. Ногаллер, Я. С. Циммерман). Лишь при снижении бактерицидных свойств печени и общей резистентности организма возможно проникновение патогенной микрофлоры в желчный пузырь. Однако известно, что введение микроорганизмов в интактный желчный пузырь не вызывает в нем воспаления, так как желчь обладает бактериостатическими свойствами.

Микробное воспаление в желчном пузыре развивается только тогда, ко гда инфицирование происходит на фоне застоя желчи, нейрогенной дистрофии слизистой желчного пузыря и депрессии иммунных механизмов.

Микроорганизмы могут проникать в печень, а затем в желчные протоки и желчный пузырь гематогенным и лимфогенным путями (нисходящими) из хронических очагов инфекции в миндалинах, придаточных пазухах, в генитальной сфере. Другой, более частый путь проникновения инфекции в желчный пузырь — восходящий из желудочно-кишечного тракта, что возможно при инфицировании двенадцатиперстной кишки микробами, поступающими из желудка (при желудочной ахилии и «зиянии» привратника) или из нижележащих отделов тонкой и толстой кишки (дисбактериоз кишечника, недостаточность баугиниевой заслонки). Инфицированию желчного пузыря способствуют хронический дуоденальный стаз, дуоденит, недостаточность сфинктера Одди с развитием дуоденобилиарного рефлюк-са.

При восходящем (контактном) пути инфицирования желчного пузыря в желчи обнаруживают кишечную палочку (в 40% случаев) и энтерококк (14%). При гематогенном и лимфогенном путях инфицирования в желчи чаще определяют наличие стрептококка (11%), стафилококка (15%). Значительно реже из желчи высеваются протей, брюшнотифозная и паратифозная палочки, дрожжевые грибы. У большинства больных микрофлора в желчи смешанная.

В настоящее время сообщается о возможной роли вирусов гепатита А, В, С, Е, дельта (D) в развитии хронического холецистита.

В некоторых случаях в развитии хронического холецистита определенное значение имеет паразитарная инвазия — описторхоз, лямблиоз.

Антибактериальная терапия при хроническом холецистите назначается тогда, когда есть основания предполагать бактериальную природу заболевания, имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре.

Выбор антибактериального препарата при обострении хронического холецистита определяется:

• видом возбудителя, обнаруживаемого в желчи, и чувствительностью его к антибактериальному средству: эти сведения можно получить при анализе медицинских документов больного с предыдущим изучением микрофлоры желчи; в остром периоде, разумеется, дуоденальное зондирование не проводится, при отсутствии таких сведений выбор антибактериальных препаратов производится с учетом литературных данных о наиболее частых возбудителях при хроническом холецистите;

• результатом лечения антибактериальными средствами предыдущих обострений хронического холецистита;

• способностью антибактериального средства проникать в желчь;

• степенью разрушения препарата в печени и егогепатотоксичностью.

Naumnan (1967) называет следующие свойства «идеального антибиотика «для лечения инфекции желчного пузыря и желчных путей:

• хорошо выводится желчью при приеме внутрь (т.е. хорошо проникает в желчь);

• стерилизует желчь и содержимое кишечника (откуда инфекция нередко поступает в желчный пузырь и поддерживает в нем воспаление);

• не разрушается печенью;

• не обладаетгепатотоксичным действием;

• имеет широкий спектр действия и не разрушаетсяпенициллиназой.

Разумеется, такого абсолютно «идеального» средства в настоящее время нет, но при выборе препарата необходимо учитывать наличие у него указанных свойств.

По степени проникновения в желчь антибиотики и другие антибактериальные средства можно разделить на следующие группы:

• проникающие в желчь в очень высоких концентрациях: эритромицин, олеандомицин, новобиоцин, рифамицин, рифампицин, рондомицин, ампициллин, оксациллин, ампиокс, линкомицин, леворин, эрицик-лин;

• проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях: фуразолидон, пенициллин, тетрациклин, феноксиметилпенициллин, олететрин, хлорофиллипт, нитроксолин, невиграмон (неграм), абактал, таривид, цефалоспориновые антибиотики, аминогликозидные антибиотики;

• слабо проникающие в желчь: стрептомицин, ТОМИЦИН, левомице-тин.

4.1. Препараты, проникающие в желчь в очень высоких концентрациях

По данным Я. С. Циммермана (1992) наибольшей концентрации в желчи достигают ампициллин и рифампицин, которые не инактивируются печенью и не обладают гепатотоксическим действием. Это бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, они оказывают влияние на большинство возбудителей хронического холецистита.

Ампициллин — относится к полусинтетическим пенициллинам, подавляет активность ряда грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, энтерококки, протей и др.) и грамположительных бактерий (стафилококки и стрептококки). Ампициллин прекрасно проникает в желчные пути даже при закупорке их и холестазе. Ампициллин назначается внутрь по 0.5 г 4-6 раз в день или внутримышечно по 0.5 Г каждые 4-6 ч.

Оксациллин — полусинтетический пенициллиновыЙ препарат, оказывает бактерицидное действие преимущественно на грамположительную флору (стафилококк, стрептококк и др.), но не эффективен о отношении большинства грамотрицательных бактерий. В отличие от пенициллина активно действует на пенициллиназообразующие стафилококки. Оксациллин прекрасно накапливается в желчи и назначается внутрь по 0.25-0.5 г 4-6 раз в день до еды или по 0.5 г 4-6 раз в день внутримышечно.

Ампиокс (сочетание ампициллина и оксациллина) — препарат бактерицидного действия широкого спектра, в том числе подавляет активность пенициллиназообразующих стафилококков. Создает в желчи высокую концентрацию. Назначается по 0.5 г 4 раза в день внутрь или внутримышечно.

Рифампицин — полусинтетический бактерицидный антибиотик широкого спектра действия, его концентрация в желчи значительно выше, чем в сыворотке крови, поскольку он элиминируется в основном печенью и экс-кретируется желчью в неизменном виде. Рифампицин не разрушается пе-нициллиназой, но в отличие от ампициллина не проникает в желчные пути при застойных явлениях в них.

Препарат принимается внутрь в капсулах по 0.15 г 3 раза в день. Следует помнить о возможном отрицательном влиянии на печень. Рифампицин назначается преимущественно при туберкулезе, при нетуберкулезной инфекции — применяется реже.

Эритромицин — антибиотик из группы макролидов бактериостатиче-ского действия, активен преимущественно в отношении неположительных бактерий, слабо влияет на неотрицательные микроорганизмы, создает высокие концентрации в желчи. Назначается по 0.25 г 4 раза в день.

Эрициклин- сочетание 0.125 г эритромицина и 0.125 г окситетрацик-лина. Препарат широкого спектра действия. Назначается внутрь в капсулах по 0.25 г через каждые 4-6 ч.

Олеандомицин — бактериостатаческий антибиотик из группы макролилов, преимущественно влияет на неположительную флору, в отношении кишечной палочки и других неотрицательных бактерий малоактивен, но хорошо концентрируется в желчи. Назначается по 0.5 г 4 раза в день внутрь после еды.

Линкомицин — бактериостатический препарат, влияющий на грампо-ложительную флору, в том числе и на пенициллиназопродуцирующие стафилококки, и не активный в отношении грамотрицательных микроорганизмов. Назначается внутрь по 0.5 г 3 раза в день за 1-2 ч до еды или внутримышечно по 1 мл 30% раствора 3 раза в день.

4.2. Препараты, проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях

Пенициллин (бензилпенициллин) — бактерицидный препарат, активный в отношении неположительной флоры и некоторых грамотрицательных кокков, на большинство грамотрицательных микроорганизмов не действует. Не активен в отношении пенициллиназопродуцирующих стафилококков. Назначается внутримышечно по 500,000-1,000,000 ЕД 6 раз в сутки.

Феноксиметилпеницимин — назначается внутрь по 0.25 г 6 раз в сутки до еды.

Тетрациклины — обладают бактериостатическим действием как на грамположительную, так и на неотрицательную флору. Назначаются внутрь по 0.25 г 4 раза в день.

Высокоэффективны полусинтетические производные тетрациклина.

Метациклин (рондомицин) — принимают в капсулах по 0.3 г 2 раза в день.

Доксициклин (вибрамицин) — назначается внутрь в 1-й день по 0.1 г 2 раза в день, затем по 0.1 г 1 раз в день.

Олететрин — комбинация олеандомицина (1 часть) и тетрациклина (2 части), препарат широкого спектра действия, хорошо проникает в желчь. Назначается внутрь по 0.25 г 4 раза в день или внутримышечно в виде препаратов тетраолеан или сигмамицин по 0.1 г 3 раза в день.

4.2.1. Антибиотики группы цефалоспоритв

Антибиотики группы цефалоспоринов — полусинтетические бактерицидные антибиотики широкого спектра действия. Применяются цефалос-порины I поколения — цефалоридин (цепорин), цефалотин (кефлин), це-фазолин (кефзол); II поколения — цефалексин (цепорекс), цефуроксим (кетоцеф), цефамандол (лекацеф); III поколения — цефотаксим (клафоран).

Препараты I поколения угнетают большинство стафилококков, стрептококков, многие штаммы кишечной палочки, протея.

Цефалоспорины II поколения обладают более широким спектром действия на грамотрицательные бактерии, угнетают резистентные к препаратам I поколения кишечные палочки, различные энтеробактерии.

Еще более широким спектром действия обладают цефалоспорины III поколения, они подавляют, кроме вышеперечисленных бактерий, сальмонеллы, шигеллы.

Кефзол — вводится внутримышечно или внутривенно по 0.5-1 г каждые 8 ч.

Цефалоридин — вводится внутримышечно по 0.5-1 г каждые 8 ч.

Клафоран — вводится внутримышечно или внутривенно по 2 г 2 раза в день.

4.2.2. Препараты хинолонов II поколения

Препараты хинолонов II поколения обладают бактерицидными свойствами, это препараты широкого спектра действия, достаточно хорошо проникающие в желчь. Как правило, эта группа препаратов назначается при тяжело протекающей инфекции желчевыводящих путей.

Абактал (пефлоксацин) — назначается внутрь по 1 таблетке (0.4 г) 2 раза в день во время еды или (при очень тяжелом течении) внутривенно капельно — 5 мл (0.4 г) в 250 мл 5% раствора глюкозы.

Таривид (офлоксацин) — назначается по 1 таблетке (0.2 г) 2 раза в день.

Ципробай (ципрофлоксацин) — назначается по 1 таблетке (0.5 г) 2 раза в день.

Препараты хинолонов нельзя назначать детям и подросткам с незавершенным формированием скелета (до 15 лет), беременным женщинам.

4.2.3. Производные нитрофураш

Производные нитрофурана (фурадонин, фуразолидон) подавляют как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы. Нитрофу-раны не только не угнетают иммунные свойства организма, как большинство антибиотиков, но даже активизируют их. Концентрация фурадонина в желчи в 200 раз превосходит его содержание в сыворотке крови; фурадонин подавляет также патогенную флору в желудочно-кишечном тракте, активно воздействует на лямблиоз.

Фурадонин и фуразолидон назначают по 0.1-0.15 г 3-4 раза в день после еды.

4.2.4. Производные оксихинолина

Производные оксихинолина, как показано в последнее время, обладают высокой эффективностью при обострении хронического холецистита, они активно влияют как на грамотрицательные бактерии, так и грамположительные. Особенно активен нитроксояин (5-НОК), он отличается от

других оксихинолинов (энтеросептол, интестопан) быстрым всасыванием в кишечнике и поступлением в печень и желчь. Назначается по 2 драже (0.1 г) 4 раза в день в течение 10 дней.

Нитроксолин оказывает бактерицидное и багариосгатическое дейст вие преимущественно на грамогрицательную микрофлору: кишечную палочку, протей, бактерии брюшного тифа.

4.2.5. Препараты ШЛидиКСОвой кислоты

Препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм) обладают эффектом, аналогичным таковому у нитроксолина. Эти препараты назначаются по 0.5 г 3-4 раза в день в течение 10 дней.

Нитрофураны и препараты налидиксовой кислоты нельзя принимать одновременно, так как они являются антагонистами.

4.2.6. Хлорофимипт

Хлорофшыипт — препарат, содержащий смесь хлорофиллов, находящихся в листьях эвкалипта, обладает широким антибактериальным спектром действия, подавляет грамположительные и неотрицательные микроорганизмы, в том числе и пенициллиназообразующие стафилококки. Назначается по 20-25 капель 1 % спиртового раствора 3 раза в день.

При обострении хронического холецистита лечение антибактериальными средствами проводится в течение 7-10 дней, при этом необходимо учитывать побочные эффекты препаратов.

Антибактериальные средства целесообразно сочетать с желчегонными препаратами, оказывающими бактерицидное и противовоспалительное действие (циквалон по 0.1 г 3-4 раза в день перед едой; никодин в таблетках по 0.5 г 3-4 раза в день перед едой). При необходимости можно проводить повторные курсы.

При обнаружении в желчи паразитов проводится антипаразитарная терапия.

При наличии описгорхом, фасциолеза, клоиорхоаа наряду с эритромицином или фуразолидоном назначают хлокеил (по 2 г в виде порошка в ‘/2 стакана молока через каждые 10 мин 3-5 раз в течение 2 дней подряд; проводят 2 курса с интервалами 4-6 месяцев).

При обнаружении сгронтилоидоза, трихоцефалеза, анкилостомидоза проводится лечение вермоксом — по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 3 дней, повторный курс назначается через 2-4 недели, применяется также камбантрин по 0.25 г 1 раз в день в течение 3 дней.

При обнаружении лямблий в желчи проводится антилямблиозная терапия одним из следующих препаратов: фуразолидон по 0.15 г 3-4 раза в день в течение 5-7 дней; фасижин (2 г на прием однократно); трихопол (флагил, метронидазол) по 0.25 г 3 раза в день после еды в течение 5-7 дней; амшохинолин по 0.1 г 3 раза в день в течение 5 дней (через 10 дней курс лечения аминохинолином повторяется).

5. Дезинтоксикационная терапия в периоде выраженного обострения

К дезинтоксикационной терапии приходится прибегать только при очень выраженном обострении хронического холецистита, сопровождающемся симптомами интоксикации.

С дезинтоксикационной целью рекомендуются: отвары шиповника, щелочные минеральные воды («Боржоми» и др.), внутривенное капельное введение гемодеза, полидеза, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида.

6. Рациональное применение желчегонных
средств

Желчегонные средспм — это вещества растительного и синтетического происхождения, повышающие секрецию желчи и способствующие ее выходу в двенадцатиперстную кишку.

Классификация желчегонных средств (Н. П. Скакун, А. Я. Губергриц, 1972):

I. Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (т.е. стимулирующие образование печенью желчи) — истинные желчегонные (холеретики):

1. Препараты, содержащие желчные кислоты.

2. Синтетические препараты.

3. Препараты растительного происхождения.

4. Препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет ее водного компонента (гидрохолеретики).

II. Препараты, стимулирующие желчевыделение:

1. Холекинетики — повышающие тонус желчного пузыря и снижающие тонус желчных путей.

2. Холеспазмолитихи — вызывающие расслабление тонуса желчных путей.

6.1. Истинные холеретики

Механизм действия истинных холеретиков:

• повышение секреции желчи непосредственно за счет стимуляции секреторной функции паренхимы печени;

• стимуляция рецепторов слизистой оболочки тонкого кишечника, что усиливает образование желчи;

• повышение осмотического градиента между желчью и кровью, что обусловливает осмотическую фильтрацию в желчные капилляры воды и электролитов;

• увеличение тока желчи по желчным путям, что предупреждает восхождение инфекции и приводит к уменьшению воспалительного процесса;

• увеличение содержания в желчи холатов, ЧТО снижает возможность выпадения холестерина желчи в осадок.

6.1.1. Препараты, содержащие желчные кислоты

Хологон (дегидрохолевая кислота) — является одной из желчных кислот (трикетохолановой), выпускается в таблетках по 0.2 г. Принимается по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды в течение 2-4 недель.

Дехолин — натриевая соль дегвдрохолевой кислоты, выпускается в ампулах по 5 мл 5% и 20% раствора., вводится внутривенно по 5-10 мл 1 раз в день, рекомендуется 1-3 введения через 2-3 дня;

Аллохол — выпускается в виде таблеток, содержащих сухую желчь животных — 0.08 г; сухой экстракт чеснока — 0.04 г; экстракт крапивы -0.005 г; активированный уголь — 0.025 г. Назначается по 1-2 таблетки 3-4 раза в день после еды в течение 2 месяцев.

Фестал — комбинированный препарат, содержащий ферменты поджелудочной железы (по 10 ЕД липазы и амилазы, 17 ЕД протеаз), 25 мг компонентов желчи и гемицеллюлазу, которая способствует расщеплению растительных оболочек, что снижает процессы брожения, уменьшает образование газов в кишечнике. Принимается по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель.

Холензим — выпускается в таблетках по 0.3 г, содержащие желчи сухой 0.1 г, высушенной поджелудочной железы 0.1 г, высушенной слизистой тонких кишок убойного скота 0.1 г, т.е. имеет в своем составе ферменты, трипсин и амилазу и оказывают желчегонное действие. Принимается по 2 таблетке 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель.

Дигестол — содержит 200 мг панкреатина, 50 мг гемицеллюлазы, 25 мг экстракта желчи. Препарат обладает желчегонным действием и улучшает процессы пищеварения в кишечнике. Принимается по 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение 4 недель.

Мексаза — в 1 таблетке содержится 50 мг бромелина, 150 мг панкреатина, 25 мг дегидрохолевой кислоты, ОКсихинолин. Улучшает пищеварение в кишечнике, оказывает умеренное антисептическое действие, желчегонное действие. Назначается по 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель.

Холещн — выпускается в таблетках по 0.15 г, является соединением 8 молекул натриевой соли дезоксихолевой кислоты и 1 молекулы натриевой соли высших жирных кислот. Назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день перед едой в течение 2-3 недель.

Лиобил — выпускается в таблетках по 0.2 г. Препарат лиофилизиро-ванной бычьей желчи, содержит в 5 раз больше желчных кислот, чем аллохол и холензим. Применяется по 1-3 таблетки 3 раза в день в конце еды в течение 3-4 недель.

В этой группе желчегонные препараты, являющиеся желчными кислотами, в большей мере увеличивают объем желчи, а препараты, содержащие желчь животных, в большей мере повышают содержание холатов; холензим оказывает спазмолитическое действие. Аллохол подавляет процессы брожения в кишечнике, как и фестал. Холензим, фестал, дигестал значительно улучшают процессы пищеварения в кишечнике.

6.1.2. Синтетические холеретики

Никодин — таблетки по 0.5 г, производное амида никотиновой кислоты и формальдегида. Обладает желчегонным, противовоспалительным и

ашпмикробным действием. Назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день до еды в течение 2-3 недель.

Циквапон — таблетки по 0.1 г, производное циклогексанона. Принимается по 1 таблетке 3-4 раза в день перед едой в течение 3-4 недель.

Оксафенамид — таблетки по 0.25 г, производное салициловой кислоты. Обладает способностью значительно увеличивать объем желчи за счет выраженного гвдрохолеретического действия, уменьшает вязкость желчи, снижает уровень холестерина и билирубина в крови. Назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день перед едой в течение 1-2 недель.

Названные выше желчегонные средства обладают, кроме желчегонного, противовоспалительным, антимикробным (никодин) действием, а также подавляют процессы брожения и гниения в кишечнике (особенно никодин).

Холонертон — препарат, содержащий в 1 драже 400 мг гимекромона, обладающего спазмолитическими и холеретическими свойствами. Стимулируя холепоэз и холерез, препарат нормализует давление в желчном пузыре, уменьшает застой желчи и воспаление в желчных путях. Назначают по 1 драже 3 раза в день перед едой. Выпускается в Германии, а в Польше — под названием «Холестил».

6.1.3. Препараты растительного происхождения

Эффект растительных холеретиков обусловлен наличием в них эфирных масел, смол, флавонов, фитосгеринов, витаминов и других веществ.

Цветки бессмертника — применяются в виде отвара (6-12 г на 200 мл воды) по »/, стакана в теплой воде 2-3 раза за 15 мин до еды 3-4 недели или в виде сухого экстракта бессмертника 1 г 3 раза в день перед едой в течение 2-4 недель.

Кукурузные рыльца — применяются в виде отвара (10 г на 200 мл воды) 1/4 стакана 3 раза перед едой в течение 3-5 недель или в виде жидкого экстракта на 70% спирте по 30-40 капель 2-3 раза в день перед едой в течение 3-5 недель.

Фламин — в таблетках по 0.05 г, сухой концентрат бессмертника, содержит сумму флавонов. Принимают по 1 таблетке 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 1 месяца.

Мята перечная — применяется в виде настоя (5 г на 200 мл воды) по V2-‘/3 стакана 2-3 раза за 15 мин до еды 2-4 недели.

Холосас — сироп из сгущенного водного экстракта шиповника и сахара, принимают по 1-2 чайных ложки 2-3 раза в день перед едой 2-4 недели.

Холагол — содержит красящее вещество корня куркумы (0.0225 г), эмодин из крушины (0.009 г), магния салицилат, эфирные масла, спирт (0.8 г), оливковое масло (до 10 г), принимают по 5 капель на сахаре 3 раза в день перед едой в течение 2-4 недель.

Петрушка применяется в виде отвара (6-12 г на 200 мл воды) по У2 стакана в теплом виде 2-3 раза в день за 15 мин до еды 2-4 недели.

Холафлукс — препарат, содержащий экстракт обезвоженных листьев шпината, плодов чертополоха, травы чистотела, травы тысячелистника, корня солодки, корневища ревеня, корня и травы одуванчика, алоэ, корневища и масла куркумы, травы ревухи. Оказывает желчегонное и спазмолитическое действие, стимулирует желудочную и панкреатическую секрецию, улучшает внутрикишечное пищеварение, обладает послабляющим действием. Назначается по 1 чайной ложке порошка, растворенного в 100 мл горячей воды, 2-3 раза в день до еды.

Танафлон- очищенный сухой экстракт из соцветий пижмы, усиливает образование желчи, оказывает спазмолитическое действие. Принимают по 1-2 столовые ложки 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 25 дней.

Полифитохол — сумма экстрактов из цветков бессмертника и пижмы, листа мяты и крапивы, корня солодки и плодов шиповника. Препарат оказывает желчегонное, противовоспалительное, спазмолитическое действие. Применяют при дискинезиях желчевыводящих путей, холециститах, желчнокаменной болезни внутрь за 30 мин до еды, растворив 1/2чайной ложки полифитохола в стакане горячей воды, 2-3 раза в день. При необходимости можно повысить дозу препарата в 2-3 раза. Выпускается в виде порошка в банках по 60 г.

Курепарвыпускается в ампулах, содержит артишок в жидкой форме, парагвайский почечный чай, жидкий экстракт филлантуса.

Применяется внутрь по 1 ампуле 2 раза в день, предварительно растворив содержимое ампулы в стакане воды или сока. Курс лечения продолжается 15-20 дней.

Фуметерре выпускается в желатиновых капсулах, препарат содержит алкалоиды, фумарин и другие активные вещества дымянки. Применяется по 1 желатиновой капсуле утром и вечером в течение 1-2 недель.

Растительными холеретиками являются также вахта трехлистная (используют листья), корни и листья одуванчика, плоды тмина, цветки и трава тысячелистника, корень цикория, сок и трава чистотела.

Все препараты этой группы повышают секрецию желчи, уменьшают ее вязкость, увеличивают содержимое холатов (бессмертник, шиповник, холагол), оказывают противомикробное (бессмертник, пижма, мята), противовоспалительное действие (олиметин, холагол, шиповник), обладают холеспазмолитическим эффектом (бессмертник, кукурузные рыльца) и хо-лекинетическими свойствами (пижма, петрушка, барба).

6.1.4. Гидрохолеретики

Механизм действия желчегонных средств этой группы:

• увеличение количества желчи за счет водного компонента;

• ограничение обратного всасывания воды и электролитов в желчном пузыре и в желчевыводящих путях;

• повышение коллоидной устойчивости желчи и ее текучести.

К препаратам этой группы относятся, в основном, минеральные воды: «Ессентуки» №17 (сильно минерализованная) и №4 (слабо минерализованная), «Джермук», «Ижевская», «Нафтуся», «Арзни», «Смирновская», «Славяновская». Эффект минеральных вод зависит от содержания анионов S04, связанных с катионами натрия (желчегонное действие) и магния (хо-лекинетическое действие). Гидрохолеретическим действием обладают также салицилаты и препараты валерианы. Минеральные воды принимают за 20-30 минут до еды по 1/2 стакана 3-4 раза в день при хорошей переносимости — по 1 стакану 3-4 раза в день.

6.2. Препараты, имулирующие желчевьщеление

6.2.1. Холекинетики

Холекинетики раздражают слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, вызывают выделение холецистокинина, который способствует сокращению желчного пузыря, расслабляет сфинктер Одди.

Ксилит — получают из хлопковой шелухи, выпускают в виде плиток по 100-200 г. Применяют в виде 10% раствора по 50-100 мл 2-3 раза в день за 30 мин до еды в течение 1-3 месяцев.

Сорбит — образуется при гидрировании глюкозы. Применяется в виде 10% раствора по 50-100 мл 2-3 раза за 30 мин до еды в течение 1-3 месяцев

Ксилит и сорбит являются многоатомными спиртами, кроме холеки-нетического, они оказывают холеретическое и послабляющее действие, положительно влияют на липидный обмен.

Магния сульфат — принимается в виде 20-25% раствора по 1 столовой ложке натощак 10 дней.

Карлсбадскаясоль — принимается по 1 чайной ложке на стакан воды за 30 мин до еды.

Берберин — таблетки по 0.005 г. Препарат содержит алкалоид листьев барбаа. Принимается по 1-2 таблетки 3 раза в день перед едой в течение 3-4 недель.

Спиртовая настойка листьев барбаа — принимается по 25-30 капель 3 раза в день перед едой.

Отвары пижмы — применяются по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой в течение 2-3 недель. Отвар готовится из 10 г на 200 мл воды.

Масло подсолнечное, оливковое, облепиховое — применяют по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой.

6.2.2. Холелитит

Холелитики — препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей.

К этой группе относятся холинолитики (платифиллин, экстракт белладонны и др.), эуфиллин, нитроглицерин. Препараты обладают спазмолитическим действием, этот эффект облегчает отхождение желчи и купирует болевой синдром при гиперкинетических дискинезиях желчевыводящих путей.

Олимгтт — выпускается в капсулах, 1 капсула содержит масла аира 0.025 г, оливкового масла 0.9205 г, масла мяты перечной 0.017 г, терпентинного масла 0.341 г, серы очищенной 0.0034 г. Обладает спазмолитическим, желчегонным, противовоспалительным действием за счет эфирных масел. Применяется по 2 капсулы 3 раза в день до еды в течение 1-2 месяцев как средство для профилактики желчнокаменной болезни. Противопоказан при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, гепатитах.

6.3. Тактика применения желчегонных средств

Выбор рационального желчегонного средства осуществляется в зависимости от фазы хронического холецистита (обострение или ремиссия) и сопутствующего типа дискинезии (гипо- или гипертонического) (табл. 41).

При обострении хронического холецистита и наличии желчной колики применяются преимущественно холеспазмолитики (платифиллин, мета-

цин, но-шпа, папаверин), в последующие несколько дней после обострения (иногда и с самого начала) — желчегонные средства, оказывающие противовоспалительное и противомикробное действие (никодин), в дальнейшем по мере купирования обострения воспалительного процесса назначаются и другие холеретики; через 7-8 дней после купирования обострения возможно применение холецистокинетаков (при гипотензии желче-выводящих путей).

7. Нормализация функций вегетативной нервной системы

Я. С. Циммерман детально описал нарушения функций вегетативной нервной системы у больных хроническим холециститом, что проявляется следующими синдромами: вегетососудистой дисгонии, правосторонним реактивным (ирритативным) вегетативным, солярным, холецисто-коронар-ным, предменструального напряжения, невротически-неврозоподобным.

При вегетососудистой дистонии и невроппески-неврозоподобном синдроме рекомендуются «малые «транквилизаторы (элениум, тазепам и др.) в дозе 0.005-0.01 г 2-3 раза в день. Они подавляют чувство тревоги, напряжения, страха, купируют психомоторное напряжение и возбуждение. Кроме того, могут применяться седативные средства: настойка валерианы, пустырника по 40 капель 3-4 раза в день или настой этих растений (из 10 г на 200 мл) по 2 столовые ложки 4 раза в день.

Должна широко применяться рациональная психотерапия, улучшающая психоэмоциональный статус, снижающая интенсивность вегетативных реакций и болевых ощущений.

При развитии психической депрессии применяются антидепрессанты: меяипрамин по 0.0125-0.025 г 2 раза в день; амитриптилин в таблетках по 0.025 г по Чг таблетки 2-3 раза в день; эглоныл (сульпирид) по 0.05-0.1 г 2 раза в день.

При формировании правостороннего реактивного вегетативного синдрома за счет хронической ирритации симпатических структур вегетативной нервной системы в правой половине тела эффективны ганглиоблока-торы: 0.5-1 мл 2.5% раствора бензогексония внутримышечно или 0.5-1 мл 5% раствора пентамша внутримышечно 2 раза в день в течение 2-3 недель под контролем артериального давления. После инъекции следует находиться в горизонтальном положении в течение 1.5-2 ч во избежании орто-статического коллапса.

Ганглиоблокаторы эффективны также при развитии холецистокарди-ального синдрома.

При солярном синдроме хорошие результаты могут быть получены при назначении ганглиоблокаторов, транквилизаторов (седуксен, тазепам, элениум), периферических М-холинолитиков, при упорной соляралгии применяются ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин).

Синдром предменструального напряжения у женщин нередко купируется нейролептиками: аминазином — 0.5-1 мл 2.5% раствора внутримышечно (под контролем АД) или меллершомпо 0.025 г 1-2 раза в день.

Эти препараты понижают возбудимость адренореакгивных структур, ретикулярной формации и гипоталамуса. Предпочтение следует отдать меллерилу, который менее токсичен, чем аминазин, хорошо переносится больными, не оказывает отрицательного влияния на печень, не вызывает депрессии, сонливости, апатии.

При всех формах нарушений функции вегетативной нервной системы может оказаться эффективной иглотерапш.

8. Иммуномодулирующаятерапия и повышение общей реактивности организма

При хроническом холецистите с упорным, часто рецидивирующим течением, особенно при его сочетании с хроническим гастритом с секреторной недостаточностью, хроническим колитом, хроническим панкреатитом, гепатитом, часто имеется угнетение клеточных и гуморальных факторов иммунной защиты. В частности, наблюдается снижение концентрации сывороточного иммуноглобулина А, дефицит которого играет важную роль в патологии органов пищеварения. К тому же применение антибиотиков может усугубить иммунную недостаточность.

В такой ситуации целесообразно назначать шшуномодуляторы. Предварительно необходимо изучить иммунный статус больного. В качестве им-муномодулятора можно рекомендовать дека (левамизол) — 50 мг 1 раз в день первые 3 дня каждой недели в течение 3 недель. Препарат стимулирует фагоцитоз, функцию Т- и В-лимфоцитов. При лечении декаом возможно развитие агранулоцитоза.

Можно использовать препараты, полученные из тимуса, они стимулируют функции Т-лимфоцитов и другие показатели функции иммунной системы.

Т-активин- назначают 100 мкг подкожно 1 раз в день в течение 5-10 дней.

Тимоптин — применяется так же.

Тималин- вводят 20 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 5-10 дней.

Из костного мозга свиней или телят получен препарат миелопид, стимулирующий Т- и В-лимфоциты, он вводится подкожно по 0.003-0.006 г ежедневно в течение 3-5 дней.

Натрия нуклеинат — препарат получен из дрожжей, стимулирует В- и Т-лимфоциты, фагоцитоз, факторы неспецифической резистентности. Назначается по 0.2-0.3 г 3-4 раза в день в течение от 2 недель до 3 месяцев.

В качестве средств, повышающих неспецифическую резистентность организма, широко применяются адаптогены: canapwiпо 1 таблетке (0.05 г) 3 раза в день в течение месяца, экстракт элеутерококка, настойка женьшеня, китайского лимонника, пантокрин по 30-40 капель 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.

9. Физиотерапевтическое лечение

При выраженном обострении воспалительного процесса в желчном пузыре физиотерапевтическое лечение не проводится.

При стихании острых явлений можно рекомендовать согревающий полуспиртовый компресс или теплую (не горячую) грелку на область правого подреберья. В фазе затихающего обострения можно проводить физиотерапевтическое лечение. Физиотерапия оказывает обезболивающее, спазмолитическое, трофическое действие, позволяет дифференцированно влиять на различные типы дискинезий желчного пузыря и сфинктеров: понизить их тонус при гипертонии и повысить тонус и сокращение желчного пузыря при гипотонии.

9.1. Индуктотермия

Индуктотермия улучшает микроциркуляцию и трофические процессы за счет образования тепла, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, снимает спастическое состояние желчевыводящих путей, поэтому она более показана при сопутствующей гипертонической дискинезий.

Методика: малый электрод-диск устанавливают над правым подреберьем с воздушным зазором 1 см; сила тока — 180-200 мА (до ощущения легкого тепла), продолжительность процедуры — 15-20 мин, курс лечения 12-15 процедур, ежедневно.

При гипотонии желчных путей можно назначить также диадинамиче-ские токи, фарадизацию желчного пузыря.

9.2. Электрическое поле УВЧ

Электрическое поле УВЧ оказывает противовоспалительное и бактерицидное действие, уменьшает боли; показано преимущественно при гипертонической дискинезий, так как обладает спазмолитическим действием.

Методика: электроды № 3 располагают над областью печени и желчного пузыря и со стороны спины симметрично на уровне D8-Dl2 с воздушным зазором 3 см; доза слаботепловая или нетепловая, длительность воздействия — 10-15 мин, курс лечения — 12-15 процедур, ежедневно или через день.

9.3. Микроволновая терапия (СВЧ-терапия)

Микроволновая терапия улучшает кровоток и трофику тканей благодаря повышению окислительно-восстановительных процессов, обладает противовоспалительным и болеутоляющим действием, снимает спазмы желчевыводящих путей при гипертонической дискинезии.

Методика: цилиндрический излучатель (волновод) диаметром 14 см устанавливают над правым подреберьем с воздушным зазором 5-7 см, мощность излучения — 30-40 Вт (до ощущения легкого тепла), длительность процедуры от 10 до 15-20 мин, курс лечения — 10-12 процедур, через день.

В последнее время используют СВЧ-терапию дециметрового диапазона (аппарат «Волна-2»), которая более эффективна и лучше переносится даже пожилыми людьми.

9.4. Синусоидальные модулированные токи (СМТ)

Лечебное действие СМТ обусловлено стимуляцией двигательной функции желчного пузыря, обезболивающим и трофическим эффектом. Назначаются при гипотонии и гипокинезии желчного пузыря.

Используют пластинчатые электроды с гидрофильными прокладками. Активный электрод площадью 3 см* помещают на рефлекторную зону Боа-са (сзади справа — в области свободных окончаний XI-XII ребер), а индифферентный площадью 200 см* — слева от позвоночника; используют II род работы в выпрямленном режиме; глубина модуляции — 50% с постепенным повышением (после 5-6 процедур) до 100%, частота модуляции -10 Гц, длительность процедуры — 15-20 мин, курс лечения -15-20 процедур, сначала ежедневно, потом — через день.

9.5. Импульсный ток низкой частоты

Стимуляция правого диафрагмального нерва проводится с целью повысить тонус и кинетику желчного пузыря.

Катод площадью 8 см2 располагают на участке между нижними ножками правой грудино-ключично-сосцеввдной мышцы у места их прикрепления; анод площадью 200 см2 — в верхней части трапециевидной мышцы справа от позвоночника, сила тока — 5 мА (до ощущения вибрации), частота посылок тока — 16-20 в мин, длительность процедуры — 10-15 мин, курс лечения — 12-15 процедур, ежедневно или через день.

9.6. Ультразвуковая терапия (УЗТ)

Эффект УЗТ обусловлен нормализующим влиянием на тонус и кинетику желчного пузыря, улучшением эвакуации желчи — при применении УЗ низкой интенсивности (0.2 Вт/см2), при УЗ высокой интенсивности (0.8-1.0 Вт/см2) — понижением тонуса желчного пузыря и сфинктеров, расслаблением желчных протоков.

Воздействуют на область правого подреберья УЗ-издучателем с активной площадью головки 4 см2. Контактная среда — вазелиновое масло. Методика лабильная (круговые массирующие движения). Интенсивность УЗ выше (в зависимости от типа дискинезии), продолжительность процедуры — 10 мин, курс лечения — 10-12 процедур, ежедневно или через день.

9.7. Электрофорез 5% раствора новокаина, 10% раствора магния
сульфата

Электрофорез этих лекарственных веществ обладает болеутоляющим и спазмолитическим действием при сопутствующей гипертонической дис-кинезии желчевыводящих путей.

Используется сила тока — 6-15 мА, площадь электродов — 200 «А Анод располагается над областью правого подреберья, катод — симметрично сзади. Длительность процедуры — 15-20 мин, курс лечения — 10-12 процедур, через день.

9.8. Аппликация парафина, озокерита

В фазе ремиссии рекомендуются парафиновые, озокеритовые, электрогрязевые аппликации на область правого подреберья.

Аппликации улучшают кровоток, трофику тканей, обладают рассасывающим действием и способностью вызывать спазмолитический эффект при гипертонической дискинезии желчевыводящих путей.

Используют щадящий (митигированный) юоветно-аппликационный метод, аппликации парафина (или озокерита) накладывают на область правого подреберья и симметрично — со стороны спины справа. Температура парафина 42-45 X.

9.9. Электрогрязевые аппликации

Электрогрязевые аппликации (гальваногрязь) накладывают на эпига-стральную область при температуре лечебной грязи 38-40 °С, сила тока -6-8 мА, продолжительность процедуры — 20-25 мин, курс лечения — 10 процедур, через день.

9.10. Иглорефлексотерапия

В. Б. Любовцев (1986) разработал методику иглорефлексотерапия при

хроническом холецистите, подбор активных точек акупунктуры осуществляется с помощью модифицированного теста Акабане для выявления кож-но-соматических структур («меридианов») с учетом биофизических показателей и порога болевой чувствительности.

Иглорефлексотерапия нормализует тонус желчевыводящих путей и состояние вегетативной нервной системы, оказывает болеутоляющий и положительный трофический, а также иммуномодулирующий эффекты.

9.11. Бальнеотерапия

Бальнеотерапия обычно применяется при хроническом холецистите в фазе ремиссии. Она положительно влияет на функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы, различные виды обмена веществ, состояние тонуса желчевыводящих путей.

При сочетании хронического холецистита с гипотонической дискине-зией желчевыводящих путей рекомендуются углекислые и жемчужные ванны, при сочетании с гипертонической дискинезией — радоновые, хвойные, сероводородные.

10. Лечение минеральными водами

Минеральные воды при хроническом холецистите обычно назначаются по мере стихания обострения, а также широко применяются в фазе ремиссии.

Минеральные воды увеличивают секрецию желчи печенью за счет водного компонента, уменьшая ее вязкость. После всасывания в желудочно-кишечном тракте минеральные соли поступают в печень и выделяются гепатоцитами в желчные капилляры, способствуя увеличению водной фазы желчи. Одновременно уменьшается обратное всасывание воды в желчных протоках, желчном пузыре, в связи с чем происходит «разжижение» желчи. При этом уменьшается ее застой, повышается тонус желчного пузыря, ликвидируются дискинезии, улучшаются обменные процессы в печени.

В минеральных водах путствует сульфатный ион, который соединяется с натрием и магнием; благодаря этому минеральная вода приобретает желчегонное и холекинетическое свойства, улучшает коллоидную стабильность желчи и уменьшает вероятность образования желчных камней.

При сочетании хронического холецистита с гипотонической дискине-зией желчевыводящих путей наиболее показаны «Арзни», Березовские минеральные воды, «Боржоми», «Трускавец», «Баталинская», «Ессентуки» № 17. Эти воды назначаются комнатной температуры не более 500-600 мл в день.

При сочетании хронического холецистита с гипертонической диски-незией желчевыводящих путей назначают «Славяновскую», «Смирновскую», «Ессентуки» № 4 и № 20, «Нарзан» № 7, температура воды 40-45 •С, количество воды в сутки от 0.5 до 1.5 стакана 3 раза в день.

Время приема минеральных вод в зависимости от приема пищи обусловлено состоянием секреторной функции желудка (при сниженной секреции — за 30 мин до еды, при повышенной — за 1.5 ч до еды).

11. Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение хронического холецистита проводится только в фазе ремиссии. Больные направляются на бальнеогрязевые курорты: Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Джермук, Трускавец, Ижевские минеральные воды, Друскининкай, Моршин и другие, а также в санатории местного значения, где имеются минеральные воды близкого состава.

Показанием для направления на санаторно-курортное лечение служит хронический некалькулезный холецистит (не ранее чем через 2-4 месяца после обострения) при отсутствии желтухи, холангита.

Основными лечебными факторами на курортах являются: лечебное питание, фитотерапия, минеральные воды, физиотерапия, аппликации лечебных грязей (иловых, сапропелевых, торфяных), бальнеотерапия, специальные комплексы лечебной физкультуры.

12. Диспансеризация

Все больные хроническим холециститом должны состоять на диспансерном учете у участковых терапевтов. Основные задачи диспансеризации:

регулярное (1-2 раза в год) контрольное обследование у врача;

• многофракционное дуоденальное зондирование с оценкой типа дис-кинезии желчевыводящих путей и биохимическим анализом желчи -1 раз в год;

• проведение по показаниям УЗИ желчевыводящих путей, холецисто-графии, ФГДС и исследования секреторной функции желудка, ректо-романоскопии;

• проведение 1-2 раза в год общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови;

« санация полости рта и носоглотки;

• направление больных в санатории-профилактории, на санаторно-курортное лечение;

• направление больных на лечебное питание в диетические столовые, в кабинет ЛФК;

• проведение санитарно-просветительноЙ работы, борьба с курением, употреблением алкоголя, пропаганда рационального питания и здорового образа жизни;

• по показаниям — трудовая экспертиза, трудоустройство больных (вопрос решается вместе с представителями администрации и профсоюзной организации);

• профилактическое лечение хронического холецистита.

Профилактическое лечение включает соблюдение диеты, режима питания. Пищевой рацион должен обладать желчегонным действием, содержать достаточное количество жиров (растительное, оливковое), белков, витаминов, много растительной клетчатки (овощи, фрукты, пшеничные отруби). Питание должно быть регулярным и дробным (3-4 раза в день), с большим количеством жидкости, ограничением легко усвояемых углеводов.

Профилактическое лечение предусматривает также регулярное занятие ЛФК с включением упражнений для брюшного пресса и диафрагмы, способствующих опорожнению желчного пузыря.

С профилактической целью в период ремиссии назначается курс приема минеральных вод, а также по показаниям физиотерапевтическое лечение для нормализации функции желчевыводящих путей.

2.3. Коррекция нарушений лиИВДНОГО обмена

Коррекция нарушений липидного обмена, разумеется, проводится с учетом противопоказаний к применению средств, подавляющих синтез β-и пре-3-литопротеинов ( «Лечение атеросклероза»).

2.4. Медикаментозное (нехирургическое) растворение камней с
помощью препаратов желчных кислот

С этой целью применяются хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислота.

Установлено, что медикаментозному растворению поддаются только холестериновые камни, оставляющие 70% всех камней желчного пузыря. Типы желчных камней при ЖКБ приведены в табл. 42.

2.4.1. Условия и показания для медикаментозного растворения камней

1. Должны иметь место чисто холестериновые камни, не выявляемые на рентгенограмме.

2. Размер камней не должен превышать 15-20 мм.

3. Желчный пузырь должен полностью сохранять свою функцию.

4. Желчный пузырь должен быть наполнен камнями лишь примерно до половины.

5. Пузырный проток должен сохранять проходимость.

6. Общий желчный проток должен быть свободен от камней.

7. Необходимо избегать применения клофибрата, эстрогенов, антацидных средств и холестирамина.

Особенно хорошо поддаются растворению взвешенные холестериновые камни при наличии всех остальных вышеизложенных условий.

Срок обнаружения камней не должен превышать 2-3 года, так как при длительном существовании камней в них обнаруживается много минеральных солей, что затрудняет растворение камней.

Если камни локализуются в желчных протоках, то медикаментозное растворение их не производится.

2.4.2. Противопоказания для медикаментозного растворения
желчных камней

1. Острые воспалительные заболевания желчного пузыря и желчных протоков.

2. Камни диаметром более 2

3. Болезни печени.

4. Сахарный диабет.

5. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит.

6. Выраженные воспалительные заболевания толстого и тонкого кишечника.

7. Рентгенопозитивные карбонатные камни.

8. Беременность.

9. Нефункционирующий желчный пузырь.

2.4.3. Механизм медикаментозного растворения желчных камней

Для медикаментозного растворения желчных камней применяются хенодезоксихолевая кислота (хенофалк) и урсодезоксихолевая кислота (урсо-фалк).

Механизм действия этих препаратов следующий.

Транспорт нерастворимого в воде и неэстерифицированного холестерина в желчи и удержание его в растворе осуществляются смешанными жировыми мицеллами. Эти мицеллы состоят из желчных кислот, конъюги-рованных с глицином или таурином (холевая, хенодезоксихолевая и дезок-СИХОЛевая кислоты), и лецитина.

При чрезмерном выделении холестерина печенью или при дефиците желчных кислот и(или) лецитина возможности мицелл удерживать холестерин в растворе исчерпываются и последний кталлизуется. Эти кталлы могут либо снова поступить в раствор, либо продолжать расти вплоть до того, пока в конечном счете не образуется желчный камень.

Принцип растворения желчных кислот хенофалком и урсофалком основывается на обратном процессе: введение этих препаратов внутрь вызывает угнетение всасывания холестерина в кишечнике, а также синтеза холестерина в печени (за счет угнетения фермента З-гидрокси-3-метилглута-рил-КоА-редуктазы) и, следовательно, уменьшение поступления холестерина в желчь. Это препятствует образованию новых камней. Кроме того, эти препараты образуют с холестерином жидкие кталлы, что дополнительно способствует растворению желчных камней. В общем пуле желчных кислот при лечении этими препаратами превалирует хенодезоксихолевая кислота, что способствует растворению желчных камней ( 7).

2.4.4. Методика лечения хенофалком

Хенофалк выпускается в капсулах по 0.25 г. Лекарство применяется перед сном, так как в последнее время установлено, что количество желчных кислот в желчи и повышение в ней холестерина происходит преимущественно ночью («холестериновые камни растут ночью»).

Доза препарата зависит от массы тела больного.

При массе тела до 60 кг перед сном принимают 750 мг (т.е. 3 капсулы), при массе до 75 кг — 1000 мг (т.е. 4 капсулы), при массе до 90 кг -1250 мг (5 капсул), при массе свыше 90 кг — 1500 мг (6 капсул).

Продолжительность лечения хенофалком зависит от величины камней, длительности их существования и составляет от 3 месяцев до 2-3 лет. Камни растворяются обычно через 12 и более месяцев лечения. Если через два года не обнаруживается никакого уменьшения или растворения желчных камней, то продолжать лечение в большинстве случаев бесполезно.

Необходимо особо следить за регулярным приемом хенофалка. Перерыв в лечении в 3-4 недели означает, что хенотерапия должна проводиться заново.

У больных с избыточной массой тела желчные камни растворяются хуже. Поэтому одновременно с хенотералией должны проводиться мероприятия по снижению массы тела. Если эти мероприятия окажутся безуспешными, то суточную дозу хенофалка можно повысить на 1-2 капсулы.

По истечении первого месяца лечения, а затем регулярно через каждые 2-3 месяца рекомендуется определять уровень в крови трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина.

В ходе лечения хенофалком возможны побочные действия: диарея (для уменьшения ее необходимо уменьшить суточную дозу хенофалка или заменить его урсофалком), временное повышение в крови уровня трансаминаз. Как правило, в течение 2-3 недель у 50% больных субъективные гастроингестанальные симптомы (боли в эпигастрии, тошнота) исчезают.

2.4.5. Методика лечения урсофалком

Урсофалквыпускается в капсулах по 250 мг. Доза препарата зависит от массы тела. При массе тела до 60 кг принимают перед сном 500 мг (2 капсулы), при массе до 80 кг -750 мг (3 капсулы), при массе до 100 кг -1000 мг (4 капсулы), при массе свыше 100 кг — 1250 мг (5 капсул).

Так же, как хенофалк, урсофалк следует принимать 1 раз в день перед сном в связи с тем, что степень насыщенности желчи холестерином выше ночью и, следовательно, холестериновые камни растут ночью. Одноразо-

вый прием урсофалка перед сном эффективнее, чем 2-3-разовый прием в течение дня.

Побочные действия у урсофалка менее выражены, а эффективность выше, чем ухенофалка.

Продолжительность растворения холестериновых камней в зависимости от их величины и состава — от 6 месяцев до 2 лет. Если через 18 месяцев не отмечается уменьшение камней, дальнейшее лечение в большинстве случаев становится не целесообразным.

В ходе лечения урсофалком проводится такой же контроль за функциональным состоянием печени, как при лечении хенофалком. В ходе хе-Нотерапии проводятся контрольные рентгенологические и ультразвуковые исследования.

Пероральная обзорная и прицельная холецистадрафия в положении больного стоя и лежа проводится через 6-10 месяцев от начала лечения (это позволяет уточнить, не появились ли плотные рентгенопозитивные камни). Для текущего контроля за динамикой камня, его растворением удобно и целесообразно проводить ультразвуковое исследование.

После успешного растворения камней урсофалком или хенофалком следует принимать эти препараты еще в течение 3 месяцев. В отдельных случаях после отмены лечения желчь снова становится литогенной. Поэтому в первые три года после растворения камней рекомендуется проводить ежегодные ультразвуковые исследования. При повторном образовании желчных камней показано проведение нового курса лечения. Для предупреждения повторного образования желчных камней рекомендуется придерживаться диеты с богатым содержанием растительных волокон (пшеничные отруби, овощи, фрукты).

А. С. Логинов отмечает, что полное растворение камней достигается примерно в 50% случаев, в 30% — частичное. Согласно зарубежным данным, растворение камней происходит у 70% больных.

2.4.6. Комбинированное лечение хенофалком и урсофалком

Комбинация хенофалка и урсофалка вызывает более выраженное уменьшение индекса насыщения билиарного холестерина, чем монотерапия, и она более эффективна, чем лечение каким-либо одним препаратом (при правильном подборе больных камни растворяются в 60 и даже 70% случаев), побочные явления почти не встречаются

При комбинированной терапии каждый препарат дается в половинной дозе, выпускается также комплексный препарат литофадьк — сочетание хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот.

Комбинация препаратов вызывает значительное снижение холестерина в желчи, однако хенофальк действует путем образования мицеллярного раствора, а урсофалк — путем дисперсии холестерина и образования жидких кталлов.

Таким образом, хенотерапия в настоящее время является хорошо разработанным и достаточно эффективным методом лечения ЖКБ во второй стадии, но основной ее недостаток — необходимость беспрерывно и длительно принимать препараты и наступление рецидива холецистолитиаза после отмены препаратов. Естественно, что хенотерапия больных с холестериновыми желчными камнями показана прежде всего при повышенном ке операции, болезнях органов дыхания, лицам старческого возраста и при отсутствии выраженных симптомов холецистита.

2.5. Ударно-волновая холелитотрипсия

Ударно-волновая холелитотрипсия — лечение ЖКБ путем дробления крупных конкрементов на мелкие фрагменты с помощью ударных волн. Метод был впервые применен в 1986 г.

В аппаратах I поколения экстракорпоральные волны генерировались посредством подводного искрового разряда. С этой целью больные погружались в ванну с водой (в большинстве случаев под общим наркозом).

В аппаратах II поколения больной уже не должен погружаться в ванну с водой. Все аппараты для литотрипсии функционируют на основе 3 принципов:

1. Подводный искровой разряд. При этом вода, как среда, необходи мая для проведения ударной волны, помещается внутри емкости, расположенной на одной из сторон аппарата и ограниченной эластичной мембраной, через которую энергия ударной волны передается дальше на телобольного.

2. Электромагнитный метод генерации ударных волн. В этом аппарате ударные волны генерируются электромагнитным методом, распространяются через закрытую емкость, заполненную водой и затем с помощью акустической линзы фокусируются на желчных камнях.

При использовании подводного искрового разряда или электромагнитного метода генерации ударных волн в аппаратах II поколения обычно не требуется общего обезболивания, достаточно внутривенного введения седативного средства (10-15 мг диазепама) и анальгетика (100 мг трамадола или др.).

3. Пьезоэлектрический метод генерации ударных волн. Преимущество этого метода — безболезненное проведение энергии ударных волн в теле больного.

Для успешной литотрипсии необходимо соблюдать показания к этому методу и критерии отбора больных для литотрипсии.

2.6. Критерии отбора больных для лечения ЖКБ методом экстракорпоральной литотрипсии (по Staritz, Hagehtuiier, 1988)

1. Ограниченный объем камня:

а) солитарный конкремент диаметром не более 3 см;

б) множественные конкременты, но не более 3, диаметром меньше 1

2. Холестериновые камни по составу (при холецистографии такие камни не должны давать тень).

3. Нормальная сократимость желчного пузыря после алиментарного раздражения (уменьшение поверхности желчного пузыря на 30-50%)

4. Отсутствие рецидивирующей лихорадки, холестаза и желтухи в
прошлом (это позволяет со значительной долей вероятности исключить преимущественно пигментные камни в желчном пузыре). Соблюдение этих условий необходимо для успешного растворения фрагментов камней после их дробления.

Противопоказания для проведения ударно-волновой литотрипсии: более значительные размеры камней, их кальцификация, нарушение функции желчного пузыря, нарушение свертывания крови.

В настоящее время считается, что должна проводиться комбинированное лечение: хенотерапия и ударно-волновая литотрипсия.

За две недели до холелитотрипсии необходимо начать терапию препаратами урсодезоксихолевой кислоты и после сеансов литотрипсии продолжить прием до полного растворения фрагментов камней (результат лечения контролируется ультразвуковым исследованием). После проведения литотрипсии размеры фрагментов желчных камней не превышают 8 мм, поэтому есть очень хорошие предпосылки для последующего перорального литолиза. Рекомендуется лечение с применением урсофалка (8-10 мг/кг/сут), либо комбинаций хенофалка и урсофалка в суточной дозе 598 мг каждого компонента на 1 кг массы тела. Эта терапия проводится после литотрипсии в течении 6 месяцев.

Метод ударно-волновой литотрипсии весьма эффективен. Частичное или полная фрагментация камней достигается почти в 95% случаев.

2.7. Чрескожяо-трансгепатический холелитолиз(ЧТЛ)

ЧТЛ применяется с 1985 года и заключается в том, что под местной и системной анестезией, а также при постоянном рентгеноскопическом контроле в желчный пузырь вводится тонкий катетер (через кожу и ткани печени). Затем через этот катетер проводится капельное вливание 5-10 мл растворителя камней метил-терц-бутилового эфира (МТБЭ) (табл. 43).

В настоящее время разрабатываются автоматические насосы, которые могли бы непрерывно вводить и отсасывать растворитель.

При проведении чрескожно-трансгепатической литотрипсии удается растворить свыше 95% желчных камней (по некоторым данным — свыше 90%). После растворения камней целесообразно применять урсодезоксихо-левую кислоту (по 10 мг на 1 кг массы тела в день в течение 3 месяцев). Это позволяет предупредить образование холестериновых камней в дальнейшем.

3. Третья стадияЖКБ- клиническая (калькулезныи холецистит)

Клинические проявления зависят от расположения желчных камней, их размеров, состава и количества, активности воспаления, функционального состояния желчевыделительной системы, а также от поражения других органов пищеварения.

Основные лечебные мероприятия

3.1. Купирование птупа

Купирование птупа желчной колики проводится так же, как при обострении некалькулезного холецистита ( гл. «Лечение хронического холецистита»).

В момент выраженного обострения хронического калькулезного холецистита, в периоде птупа желчной колики больные должны госпитализироваться в хирургическое отделение и тактика ведения больного определяется хирургом.

3.2. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия

Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия проводится так же, как при некалькулезном холецистите ( гл. «Лечение хронического холецистита»).

3.3. Оперативное лечение

Оперативное лечение ЖКБ в третьей стадии является научно обоснованным методом лечения (П. Я. Григорьев, 1993).

Я. С. Циммерман (1992) формулирует показания к хирургическому лечению следующим образом: «оперативному лечению подлежат все больные калькулезным холециститом, за исключением тех, кому может быть сделана попытка медикаментозного растворения желчных камней».

Больные калькулезным холециститом в большинстве случаев должны подвергаться плановой операции (холецистэктомии), причем, чем раньше проведена операция (до первого птупа желчной колики или вскоре после него), тем лучше исход. Это связано с тем, что велик к внезапного развития грозных осложнений (острый холецистит, острый панкреатит, холедохолитиаз с механической желтухой, эмпиема и перфорация желчного пузыря).

При длительном течении калькулезный холецистит осложняется хроническим панкреатитом, энтеритом с синдромом мальдигесТИИ и мальаб-сорбции, дисбакгериозом кишечника, холестатическим гепатитом, циррозом печени, возможен рак шейки желчного пузыря.

Несвоевременно проведенная холецистэктомия является, по мнению Я. С. Циммермана (1992), одной из главных причин постхолецистэктоми-ческого синдрома в связи с развитием задолго до операции осложнений со стороны кишечника, поджелудочной железы, печени, желудка.

Неотложной, разумеется, является холецистэктомия при развитии флегмонозного, гангренозного, перфоративного калькулезного холецистита.

Холецистэктомия показана и при так называемом отключенном, не-функционирующем желчном пузыре.

При наличии крупных (более 3 см) конкрементов, создающих угрозу возникновения пролежней, а также мелких (5 мм и менее) камней из-за опасности выхода их в желчные протоки с развитием холедохолитиаза оперативное лечение целесообразно даже при маловыраженной клинической картине заболевания.

Перспективным является внедрение в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии. Этот метод сокращает срок пребывания больного в стационаре после операции и избавляет от косметического дефекта.



Источник: genmed.ru


Добавить комментарий