Подшивание почки

Подшивание почки

— Мда… — Я рассматриваю снимки, и понимаю, что здесь не помогут ни лечебная физкультура, ни ношение специального бандажа. Почка опущена на высоту трех позвонков, нижняя ее треть в положении стоя находится аж в тазу.— Знаете, я рекомендую вам хирургическое вмешательство.
— Я знала, что этим все закончится, — как-то обреченно говорит пациентка, — прямо, как у тети.
— У тети?
— Да… У сестры моей мамы тоже было опущение почки. Ей сделали операцию. Это стало кошмаром всей ее жизни. После операции она лежала тридцать дней, у нее были страшные боли. Из-за шрама она развелась с мужем. Через 15 лет после операции у нее на месте шрама развилась грыжа, которую оперировали 7 раз. Я не хочу операцию.
— Ну, или вы не хотите такую же операцию, верно?
— Да. Мне лучше таблетки пить всю жизнь, чем потом страдать так же, как моя тетя.
— Видите ли, сейчас опущение почки практически не оперируют открытым способом.

ть же лапароскопическая хирургия. Вместо большого разреза — три прокола, каждый из которых не более 5 мм диаметром.
— Я думала, лапароскопия — это когда яичники смотрят.
— Далеко не только. Лапароскопическим способом сейчас выполняют очень большое количество операций. Ряд операций выполняют только этим способом. Например — поднятие и фиксация почки при нефроптозе.
— Как понять «фиксация почки»?
— Ну, под почку заводится специальная сетка. Она крепится таким способом, что почка как бы висит в гамаке. Сетка поддерживает почку, не дает ей опуститься ниже физиологического уровня. Нормализуется отток мочи, соответственно, моча не задерживается в лоханке, бактерии не успевают размножаться и прекращаются пиелонефриты. Артерия возвращается в нормальное положение, ее диаметр возвращается к норме, и уходят проблемы с артериальным давлением.
— А шрамы? Ну, после операции остаются же шрамы? И сколько я буду лежать в больнице?
— Через полгода вы их будете искать и не найдете. Лежать 2–3 дня. Максимум.
— А потом эту сетку надо удалять?
— Нет. Она остается в организме пожизненно.
— А я не буду ее чувствовать?
— Нет, конечно. Вы же не чувствуете, например, пломбу в зубе.
— Доктор, скажите… А мне можно будет рожать?
— Конечно. Уйдут проблемы с пиелонефритами, с артериальным давлением — других противопоказаний же нет.
— А… — Пациентка смущенно отводит глаза, — А мне можно будет прыгать с парашютом? Это моя мечта. Глупо, конечно, но вдруг эта сетка оторвется?
— Ну, что же в этом глупого? Через месяц после операции вокруг почки образуется мощная соединительнотканная капсула — практически естественный поддерживающий аппарат для почки. Прыгайте, сколько хочется.

www.dr-dilanyan.ru

Лапароскопия при опущении почки заключается в выполнении лапароскопической нефропексии – это лапароскопическая процедура, обеспечивающая значительное и длительное улучшение качества жизни у 70-90% пациентов с минимальным количеством осложнений и болевым синдромом во время и после операции.

В 1997 году Fornara и коллеги представили сравнительную характеристику открытой и лапароскопической нефропексии. Среднее время операции открытым доступом – 49 минут, лапароскопическим – 61 минута. Для купирования болевого синдрома после лапароскопии при опущении почки требуется в два раза меньше обезболивающих препаратов, по сравнению с открытой нефропексией (15 и 38 мг морфина соответственно). Длительность пребывания в стационаре после лапароскопической операции – в среднем 3,7 дня, а после открытой – 16 дней. Кроме того, после лапароскопии при опущении почки нарушенная функция почки улучшалась с 38% до 67%. Лапароскопия при опущении почки обеспечивает прекрасный косметический эффект: лишь 3-4 небольших (от 0,3 до 0,5 см) рубца (шрама), вместо 15-20-сантиметрового рубца.

Лапароскопия при опущении почки

Существует множество лапароскопических методик фиксации почки, включая использование рассасывающейся сетки, фиксирующих скобок и клипс и/или наложение нерассасывающихся швов, захватывающих капсулу или фасцию почки. Кроме того множество исследований свидетельствуют о возможности использования тканевых клеев (например, бутил цианоакриловый клей) и других медицинских приспособлений для фиксации почки.

Как известно, первая лапароскопия при опущении почки была выполнена в 1993 году в Вашингтонском университете и носила название трансперитонеальной лапароскопической ретроперитонеальной нефропексии. Во время первой проведенной лапароскопии при нефроптозе почка фиксировалась за фасцию Герота к задней брюшной стенке. Несмотря на то, что первая лапароскопическая операция при опущении почки прошла успешно, последующие радиологические исследования показали возникновение персистирующего нефроптоза. В последующем хирурги стали накладывать 3-5 шелковых швов, проходящих через капсулу почки.

Почку фиксируют к поясничной мышце и/или квадратной мышце поясницы одним-тремя нерассасывающимися швами за капсулу задней поверхности почки при ретроперитонеальном (забрюшинном) доступе или латеральной поверхности при трансперитонеальном.

кая методика обеспечивает надежную фиксацию почки на своем месте. В настоящее время хирурги избегают накладывания швов через паренхиму почки, что позволяет предотвратить повреждение сосудов почки, однако с другой стороны такой шов обеспечивает более надежную фиксацию. Как упоминалось выше, дополнительные методики, такие как выделение задней поверхности почки с последующим использованием специальной сетки или тканевого клея помогают надежно зафиксировать почку на своем месте. В 2002 году Gyftopoulos et al. опубликовали результаты двадцати пятимесячного послеоперационного наблюдения за пациентами, которым нефропексия осуществлялась с использованием адгезивных клеев. Согласно их результатам, данная методика обеспечивает надежную фиксацию почки и значительное уменьшение болевых ощущений.

Множество долгосрочных исследований подтверждают высокую эффективность лапароскопии при опущении почки. Согласно данным этих исследований в последующие 3,3-8,2 года после операции в 71% случаев наблюдалось улучшение качества жизни пациента, а в 80-90% случаев – полная редукция боли.

Лапароскопия при опущении почки может выполняться трансперитонеальным и ретроперитонеальным доступом. У каждого доступа есть свои преимущества и недостатки. Трансперитонеальный доступ дает возможность создать достаточное рабочее пространство, что облегчает процесс наложения швов и фиксации почки. Ретроперитонеальная методика обеспечивает более быстрый доступ к почке и структурным элементам ее ворот и задней поверхности. Несмотря на то, что при ретроперитонеальном доступе создаваемое рабочее пространство меньше, чем при трансперитонеальном, при этом доступе не нарушается целостность брюшины и вероятность повреждения органов брюшной полости крайне мала.

Предоперационная подготовка включает в себя:

  • Верификацию диагноза опущения почки;
  • Назначение профилактического курса антибиотиков;
  • Подготовку кишечника к операции, что особенно важно, если лапароскопия при опущении почки выполняется трансперитонеальным доступом.

Трансперитонеальный доступ предпочтителен у пациентов с двусторонним нефроптозом. Ретроперитонеальный доступ показан пациентам, ранее перенесшим абдоминальные операции.

Лапароскопия при опущении почки выполняется под общей анестезией.

Трансперитонеальная лапароскопическая нефропексия

Трансперитонеальная лапароскопическая нефропексия

Операция выполняется в положении лежа на боку. В мочевой пузырь устанавливается катетер для оттока мочи. С помощью иглы Вереша в брюшную полость нагнетается углекислый газ до создания давления 25 мм.рт.ст., то есть создается пневмоперитонеум. Далее в области пупочного кольца устанавливается 12-мм троакар, через который вводится лапароскоп – видеоустройство, позволяющее хирургам видеть на мониторе все производимые манипуляции. Далее под контролем лапароскопа устанавливается еще три дополнительных троакара для рабочих инструментов:

  • 5-мм порт субкостально по средней ключичной линии;
  • 5-мм порт по передней подмышечной линии на уровне пупочного кольца;
  • 3-мм порт субкостально по передней подмышечной линии.

Трансперитонеальная лапароскопическая нефропексия

Далее рассекается брюшина по линии Тольди. После мобилизации кишки обнажается ретроперитонеальное пространство. Рассекается фасция Герота, с помощью электрохирургических ножниц выделяют переднюю, заднюю поверхности, верхний и нижний полюса и латеральный край почки, медиальный край не выделяется. Далее вслепую обнажается фасция, покрывающая большую поясничную мышцу и квадратную мышцу поясницы. Операционному столу придается такое положение, чтобы головной конец был ниже ножного, что способствует перемещению почки на свое место. Далее почку фиксируют одним из вышеописанных способов.

Нерассасывающиеся швы

Почка фиксируется нерассасывающимися швами к фасции, покрывающей поясничные мышцы. Швы накладываются по латеральному краю капсулы почки от верхнего к нижнему полюсу. Для обеспечения лучшей фиксации могут использоваться скобы. Дополнительно, существуют новейшие технологии, такие как полигалактуроновая сетка, фибриновый клей, не рассасывающиеся полимерные клипсы, которые помогают надежно фиксировать почку. После фиксации почки, осуществления гемостаза в области операционного поля и дренирования забрюшинного пространства, ушивается дефект брюшины. Операция заканчивается, троакары извлекаются. Разрезы кожи ушиваются.

Уже на следующий день после операции удаляется мочевой катетер, пациенту разрешается вставать и ходить. Дренаж удаляется на 2-3 день после хирургического вмешательства.

Ретроперитонеоскопическая нефропексия

Ретроперитонеальный доступ при нефропексии в настоящее время наиболее распространенная методика среди урологов благодаря ряду преимуществ, которые мы обсуждали выше.

Ретроперитонеоскопическая нефропексия

Операция также выполняется в положении пациента на здоровом боку. Важно придать операционному столу изогнутое положение, что будет способствовать хорошей визуализации почки во время операции. Первый 5-миллиметровый разрез (О) делается в области верхушки 12 ребра по задней подмышечной линии. Далее вслепую тупо сначала пальцем, а потом с помощью раздуваемого воздухом баллона в ретроперитонеальной области создается рабочее пространство.

Ретроперитонеоскопическая нефропексия

Далее через первый разрез (О) устанавливается троакар, через который вводится лапароскоп. Через разрезы длиной 5 мм под контролем лапароскопа устанавливаются рабочие троакары, как показано на рисунке.

В большинстве случаев в нашей практике, выполняя лапароскопию при опущении почки, мы прибегаем именно к ретроперитонельному доступу. Исходя из нашего опыта, данная методика является наименее травматичной. Кроме того в последующем это позволяет избежать появления спаечной болезни в брюшной полости. Для фиксации почки мы применяем проленовую макропорозную сеть в виде полосы длиной 10 сантиметров. Создание поддерживающего механизма с применением петли позволяет надежно фиксировать почку в необходимом положении и что очень важно – сохранить мобильность почки в пределах 2-3 сантиметров. После фиксации почки и осуществления адекватного гемостаза операция заканчивается, троакары извлекаются, разрезы на коже зашиваются.

Осложнения лапароскопии при опущении почки развиваются редко. Среди ранних осложнений могут встречаться: травма сосудов почки или мочеточника (1%), перинефральная гематома (1%), инфекция мочеполовой системы (2%). Поздние осложнения лапароскопии при опущении почки: повторный нефроптоз (в 10% случаев, как правило, бессимптомный), персистирующий болевой синдром (менее 10%).

Еще раз повторим, что лапароскопия при опущении почки имеет успешный результат в 85-100% случаев. По данным исследований полное исчезновение симптомов наблюдается в 91-100% случаев в первый год послеоперационного наблюдения. Другие исследования констатировали полное устранение болевого синдрома в 83-84% случаев после ретроперитонеоскопической операции, у остальных пациентов наблюдалось значительное снижение выраженности боли.

В результате лапароскопии при опущении почки наблюдается:

  • Значительное улучшение качества жизни;
  • Исчезновение гематурии;
  • Улучшение скорости почечного кровотока;
  • Уменьшение частоты инфекций мочеполовой системы.

03uro.ru

Нефроптоз — избыточная подвижность и ротация почки

Лапароскопическая методика операции крайне важна для женщин с избыточной подвижностью почки и ротацией почки — нефроптозом, которая приводит к возникновению постоянных болей в поясничной области, появлению крови в моче, повышению артериального давления, атакам воспаления почки. При лечении опущения почки ситуациях необходимо фиксировать почку в правильном положении. Показания к операции по лечению нефроптоза возникают при опущении почки более чем на 3 тела позвонка в вертикальном положении пациента или наличие выраженной клинической картины опущения почки.

Во время лапароскопической операции по лечению нефроптоза проводится подшивание почки в нормальном положении с использованием полипропиленового сетчатого имплантата (США), который является абсолютно инертным материалом для организма и не вызывает изменений окружающих тканей.

В отличие от открытых операций при лечении нефроптоза во время лапароскопического вмешательства пациентке не надо находиться 4 суток в лежачем положении на кровати, на следующий день она может ходить и принимать жидкую пищу. После операции на коже живота остаются 3 разреза длиной по 5 мм. Выписка из стационара проводится на 2 — 6 день. Восстановление трудоспособности — на 12 — 16-й день после операции. В дальнейшем необходимо динамическое наблюдение уролога, УЗИ — через 3 и 6 месяцев.

В передаче «Врачи» на телеканале ТВЦ я подробно и доступно рассказал о новейших методах радикального лечения опущения почки с помощью разработанной мною методики лапароскопической нефропексии.

Нефроптоз (опущение почки)

Нефроптоз (опущение почки, патологическая подвижность почки) — это состояние избыточной (превышающей физиологические границы — высоту тела 1-го позвонка) подвижности почки в вертикальном положении тела (Рис. 1 и Рис. 2.).

Клинически нефроптоз (опущение почки) проявляется болью в пояснице и в верхних отделах живота, возникающих при длительном вертикальном положении тела и при физической нагрузке, уменьшающих или проходящих в горизонтальном положении тела. Кроме того, боль при этом заболевании может иррадиировать в нижние отделы живота, сопровождаться тошнотой и ознобом. Реже патологическая подвижность почки проявляется приступообразной болью по типу почечной колики (интенсивная распирающая схваткообразная боль), микро- и макрогематурией (примесью крови в моче видимой на глаз или при микроскопии), альбуминурия (избыточным содержанием белка в моче), повышением артериального давления. Патологическая подвижность почки может быть причиной образования камней в почках, хронического пиелонефрита (воспаления почек), развития сморщенной почки и гидронефроза.

Более подробно общие вопросы: опущение почки лечение, возникновение, развитие, лечение  (нефроптоза) разобраны на соответствующей странице сайта.

Очень часто опущение почки длительное время не диагностируется и скрывается под масками неправильно установленных диагнозов — хронического холецистита, хронического колита, хронического аднексита, острого аппендицита и т. д. При этом пациент долго и безуспешно лечится от этих недугов, что приводит к астенизации и невротизации больного, резко ухудшая качество жизни. А ведь среднестатистический пациент с опущением почки — это молодая стройная худенькая девушка. Необходимо помнить и о том, что наличие проблем с почками отражается на течении беременности и проявления нефроптоза почки в этот период только усиливаются.

Основным методом диагностики, на основании чего устанавливается диагноз патологическая подвижность почки — это внутривенная экскреторная урография с обязательным выполнением одного из снимков в положении стоя. Заподозрить опущение почки можно при наличии соответствующей клинической картины, а так же и по данным ультразвукового исследования почек в положении лежа и стоя.

При опущении почки она не просто смещается вниз, следом происходят ряд патологических процессов — поворот (ротация) ее по оси, натяжение почечных сосудов; ухудшается кровоснабжение почки, перегибается мочеточник, способствуя развитию воспаления в лоханке и образованию камней.

Единственным эффективным способом лечения нефроптоза (опущения почки) является операция. Нами доказана эффективность лапароскопической нефропексии. Суть которой состоит в фиксации избыточно подвижной почки небольшим сетчатым имплантом (Kovidien, Швейцария). Схема операции показана на рисунке 3.

Лапароскопический доступ при нефропексии обладает рядом преимуществ — это минимальная травматичность, отличный косметический эффект, быстрое восстановление, возможность скорректировать сопутствующие заболевания органов брюшной полости, в том числе гинекологические, требующие оперативного лечения.

Помимо лапароскопического доступа при нефропексии необходимо использовать современные, безопасные сетчатые импланты, которые будут надежно удерживать почку в физиологическом положении, так как использование собственных тканей при нефропексии часто приводит к развитию рецидива нефроптоза. В наших экспериментальных и клинических работах доказана безопасность и надежность использования полипропиленовых сеток при нефропексии — хирургическом лечении опущения почки, а операцией выбора при симптоматическом нефроптозе является нефропексия полипропиленовым имплантатом за верхний полюс лапароскопическим доступом.

В течение многих лет мы отрабатывали оптимальную методику лапароскопической нефропексии с использованием сетчатых имплантов, позволяющую решать все задачи, поставленные перед хирургом — устранение опущения почки, ее патологической ротации и при этом избегать типичных осложнений для этого вида вмешательства. Результаты многолетней работы легли в основу авторского метода лапароскопической нефропексии с использованием современных сетчатых имплантов. Я успешно применяю его в течение ряда лет с очень хорошим успехом.

ОРИГИНАЛЬНЫЙ СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ НЕФРОПЕКСИИ

Суть метода следующая:

  • вначале я выполняю лапароскопию и после выделения опущенной почки, выкраиваю (индивидуально для каждого случая) сетчатый имплантат (исходный материал производства Швейцарии);
  • затем почка возвращается в физиологическое положение, устраняется ее ротация и за нижний и верхний полюсы почка надежно фиксируется расщепленным сетчатым имплантатом к фасции поясничной мышцы;
  • далее выполняю ушивание брюшины над почкой.

Преимущества новой методики нефропексии лапароскопическим доступом заключаются в следующем:

  • почка надежно фиксируется полипропиленовым cетчатым имплантатом;
  • устраняется патологическая подвижность и ротация опущенной почки, а следовательно все клинические проявления болезни.

Эта методика особенно показана пациентам с доказанной патологической подвижностью почки, сопровождающейся выраженным болевым синдромом, лишающим больных трудоспособности, а также сочетающейся с артериальной гипертензией и (или) осложненной вторичным хроническим пиелонефритом, гематурией, нарушением кровоснабжения почки.

Во время операций я использую современные ультразвуковые хирургические ножницы и  аппарат дозированного электротермического лигирования тканей «LigaSure» (США), позволяющие выполнить мобилизацию органа быстро и бескровно. Кроме того, в дополнение к современным технологиям малоинвазивной хирургии я активно использую синтетические рассасывающие шовные материалы, противоспаечные барьеры с целью профилактики спаечной болезни и компрессионный трикотаж для профилактики тромбозов и ТЭЛА.

После лапароскопических операций на коже живота остаются 3–4 разреза длиной 5 — 10 мм. Пациентам на следующий день после операции разрешается вставать с постели и принимать жидкую пищу. Выписка из стационара проводится через 2 — 3 дня.

После лапароскопической нефропексии, мы, как правило, назначаем антибактериальную терапию на 5 — 7 дней для профилактики возможного развития воспалительных осложнений. В течение 3-х месяцев необходимо соблюдение режима — ограничение физических нагрузок и ношение бандажа. Необходимо динамическое наблюдение уролога — осмотр, сдача клинических анализов мочи и крови, УЗИ через 3 и 6 месяцев, внутривенная экскреторная урография через 3 месяца после операции, ультразвуковая допплерография сосудов почек, радиоизотопная ренография. Беременность возможна спустя полгода.

www.puchkovk.ru

Показания и противопоказания операции

Показаниями к оперативному вмешательству при развитии нефроптоза являются: сильные боли, при которых человек теряет работоспособность, развитие пиелонефрита, не поддающегося консервативной терапии, вазоренальная гипертензия, нефролитиаз и гидронефротическая трансформация.«>

К противопоказаниям операции относятся: пожилой возраст и развитие общего спланхноптоза.

Это важно! Подготовка перед операцией  зависит от сформировавшихся осложнений, спровоцировавших необходимость организации нефропексии.

Открытое оперативное вмешательство

Впервые открытая хирургическая операция была реализована в 1881 году хирургом, которые предложил применять капсулу почки с целью её фиксации на необходимом уровне.

В современной медицине открытая хирургическая операция фиксации почки считается историей хирургии. Большинство врачей урологов нового поколения даже не обладают опытом реализации подобных манипуляций. Так случает по причине высокой инвазивностью процедуры по сравнению с открытым вмешательством, высоким риском получения осложнений. Успешно завершаются не больше половины всех проведенных операций.

Нефропексия в современной медицине

В последние несколько лет в медицине активно описывались способы чрескожной нефропексии. Обычно чрескожная нефропексия реализуется при дополнении нефроптоза формированием конкрементов в почке. Сута подобного оперативного вмешательства заключается в постановке в почку специального катетера посредством одного небольшого разреза на коже с целью смещения и фиксирования почки в правильном положении. Одновременно с этим производится и удаление камней.

Но в настоящее время этот метод реализуется редко. Считается, что чрескожная нефропексия при опущении почки приемлема для стационарного лечения в больницах, которые не обеспечены оборудованием для лапароскопии.

Это важно! Лапараскопическая нефропексия — эта самый современный метод реализации оперативного вмешательства. Он является малоинвазивным. Впервые такая операция была организована в 1993 году Урбаном. За следующие два года успешно лапароскопическое вмешательство было проведено  ещё для шести пациентов с диагнозом опущение почки. В современной медицине лапароскопия при опущении почки считается стандартом лечения полученных в результате заболевания осложнений.

Суть организации нефропексии

Операция при развитии опущения почки носит название нефропексии. Её смысл заключается в реализации подведения особой сетки под почку и фиксацией самой почки. В итоге орган будто попадает в специальный гамак, которые предотвращает его последующее опущение вниз. Артерия при этом перестает растягиваться, а мочеточник больше не изгибается.«>

Таким образом, устраняются проблемы со скачками показателей артериального давления, уходит боль и пиелонефрит. Ранее для подобной операции необходимо было проделывать крупный разрез длиной не менее 20 см, что дополнялось сильной болью, шрамами и другими проблемам.

В настоящее время операции проводится лапароскопически — в коже делается три маленьких прокола не более 5 мм в длину.

После завершения операции человека выписывают домой уже на следующий день. Пациент не жалуется на дискомфорт и боль. Возвратиться к привычному образу жизни и заниматься спортом можно уже спустя две — три недели.

tvoelechenie.ru



Источник: pochki5.ru


Добавить комментарий