Презентация гепатита в и с

Презентация гепатита в и с

Лекция Доцент Лариса Юрьевна Гришкина

инфекционные заболевания, вызываемые гепатотропными вирусами, характеризующиеся циклическим течением и преимущественным поражением печени А B C D E F G TTV SEN HAV HBV HCV HDV HEV HFV HGV TTV SEN

VII- VIII в. — эпидемии желтух 1888 г. С. П. Боткин – инфекционная болезнь, различные формы 1965 г. Blumberg B.S. — австралийский антиген – Нобелевская премия 1979 г. Feinstone S.M. et. al. выделил вирус гепатита А 1983 г. Mullis K., Smith M. – ПЦР – Нобелевская премия

Профессор Соринсон Соломон Наумович Академик Нисевич Нина Ивановна Академик Учайкин Василий Федорович

Вирусный гепатит А Вирусный гепатит Е Вирусный гепатит F

инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита А (HАV), с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи, в основе которого лежит гепатоцеллюлярный некроз и диффузное воспаление печени и характеризующееся кратковременными симптомами интоксикации, нарушениями функции печени различной степени тяжести и доброкачественным течением КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ А Утверждены на заседании Профильной комиссии.9 октября 2015 г.

РНК-содержащий вирус Семейство Picornaviridae, род Enterovirus ( 72 тип) 27-30 нм «Голый» капсид 7 генотипов В России IA 1 серотип Сохраняется при комн. t до недели, в воде – до 3-10 мес., в экскрементах — 30дн. Инактивируется р-ром хлорамина, формали — на, УФО, 85 ° С 1 мин.

Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г. Энтеральные вирусные гепатиты. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава », 2007. – с.77-78. Данные Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора.

Показатели заболеваемости ВГА по возрастным группам Последний подъем был в 1995 году 258,3 на 100 тыс.

Источник — больной и вирусоноситель. У больных вирус содержится в крови, в фекалиях и в моче. Пик заразности за 7-10 дней до первых клинических проявлений Фаза активной репликации вируса кратковременна 2-3 недели (последняя треть инкубационного периода и начало преджелтушного )

Механизм передачи фекально-оральный Пути передачи: контактно-бытовой, пищевой, водный, возможны : парентеральный ( пострансфузионный ВГА) половой

Индекс контагиозности в возрасте 2-10 лет 0,6-0,8, к 15 годам 0,2. Чаще болеют дети в возрасте 3-7 лет. Дети первых 2-х лет — латентная форма в 90%, до 10 лет — 50%; в дальнейшем — 30%. Заболеваемость спорадическая или в виде эпидемических вспышек. Сезонность- осенне-зимняя (сентябрь-январь). Периодичность — эпидемические подъемы каждые 10-12 лет (3-4, 6-8 лет). После перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет

VHA ЖКТ v. portae Печень (фаза паренхиматозной диффузии) Гепатоцит (родственный рецептор ), репликация Взаимодействие с биологическими макромолекулами, участвующими в процессах детоксикации Высвобождение свободных радикалов Усиление перекисного окисления липидов мембран Гепатотропность Прямое цитопатическое действие

ПАТОГЕНЕЗ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А Повышение проницаемости клеточных и субклеточных мембран гепатоцитов (появление “дыр” в гидрофобном барьере клетки) — синдром цитолиза Движение БАВ по градиенту концентрации Метаболические расстройства и электролитный дисбаланс Замена К+ ионами Na Потеря ферментов Ацидоз Понижение биоэнергетического режима химических превращений Активация кислых гидролаз Задержка воды и набухание гепатоцитов Нарушение обмена белков, жиров, углеводов, пигментов, витаминов

ПАТОГЕНЕЗ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А Некроз отдельных гепатоцитов Высвобождение вирусных антигенов и аутоантигенов Стимуляция макрофагов, Т- и В-систем иммунитета с образованием специфических антител и аутоантител Образование иммунных комплексов. Фиксация их на ткани печени. Элементы аутоагрессии Элиминация вирусных антигенов и аутоантигенов Выздоровление

1 фаза – образование свободного билирубина 2 фаза – захват свободного билирубина 3 фаза – конъюгация свободного билирубина 4 фаза- экскреция связанного билирубина 5 фаза – продвижение связанного билирубина в просвет 12-перстной кишки Б общ.8,5-20,5 мкмоль/л ПБ 2,1-5,1 мкмоль/л НБ 6,4 -15,4 мкмоль/л

Преджелтушная стадия – уробилиноген Желтушная стадия: Поврежденные гепатоциты выделяют синтезируемую ими желчь не только в желчные капилляры, но и в кровеносные → ↑ общего Б за счет ПБ нарушается конъюгация НБ сдавление желчных капилляров отечными гепатоцитами → затруднение эвакуации желчи, увеличение резорбции ее в кровеносные капилляры печени и уменьшение поступления желчи в кишечник Тяжелое поражение печени – полная утрата способности захватывать и преобразовывать билирубин в прямой — ↑НБ

Воспалительная инфильтрация по ходу портальных трактов Дистрофия Некроз фокальный, зональный — по периферии печеночной дольки очаги некроза между собой не соединяются Распространенных некрозов печеночной паренхимы, а тем более массивного некроза печени при гепатите А не бывает. Центральная вена Триада: ветви воротной вены, печеночной артерии, желчные протоки

Инкубационный (7-45) дней Преджелтушный (начальный, продромальный) 3-7 дней Период паренхиматозного гепатита (желтушный) Период реконвалесценции

Длительность 3-7 дней (от 1 -2 до 10). Интоксикационный Катаральный синдром 15-20% Диспепсический синдром (абдоминальный ) Артралгический – крайне редко Смешанный синдром Увеличение печени Темная моча ( холурия ). Светлый кал (ахолия). Увеличение АСТ, АЛТ.

повышение температуры до 38 ° -38,5 ° недомогание, слабость, вялость, ощущение разбитости, усталости, головные боли, познабливание.

заложенность носа, боли или першение в горле, покашливание

ухудшение аппетита вплоть от полного отказа от еды, теряются вкусовые качества пищи, горький вкус чувство тяжести в правом подреберье, тошнота, рвота, дисфункция кишечника в виде задержки стула или послабления, метеоризм боли в животе нарастающей интенсивности, имитирующие развитие острого хирургического заболевания брюшной полости, продолжаются 1-2 дня и заканчивается спонтанно (абдоминальный синдром)

3 стадии: нарастания, максимального проявления спада желтухи

сначала на склерах, слизистой оболочке рта, шее, ушных раковинах, нарастает быстро — 1–3 дня, выраженная различный оттенок, вплоть до шафранового держится 2–3 дня, а затем начинает уменьшаться

улучшается общее состояние больного, снижается температура, уменьшаются симптомы интоксикации, сохраняются слабость, сниженный аппетит, периодические боли в животе

Печень max увеличена Край ее уплотнен, закруглен, болезненный при пальпации Селезенка увеличена у 13% Моча max насыщена Кал обесцвечен

Со стороны сердечно-сосудистой системы: умеренная брадикардия, некоторое  АД, ослабление сердечных тонов, нечистота первого тона или легкий систолический шум на верхушке, небольшой акцент П тона на легочной артерии, кратковременные экстрасистолии.

Общий билирубин ↑ (ОБ 8,5-20,5, ПБ 2,1-5,1; НБ 6,4-15,4 мкмоль /л) легкая форма — до 85 -100 мкмоль /л среднетяжелая, до 170 мкмоль /л тяжелая более 170 мкмоль /л Желтуха -визуальное проявление гипербилирубинемии появляется при уровне билирубина: у взрослых -34 мкмоль /л у новорожденных – 85 мкмоль /л у недоношенных — 120 мкмоль /л ↑ ПБ, при тяжелых формах — ↑ НБ Печеночно-клеточные ферменты ↑ АлАТ ( 0,1-0,68 ммоль /л, до 40 МЕ ) АсАТ (0,1-0,45 ммоль /л, до 40 МЕ) Белковые пробы – тимоловая ( 0-4 ед.) ↑, сулемовая (80-100%) ↓ Коэффициент де Ритиса АсАТ / АлАТ ͌ 1

↑ активности ферментов-индикаторов цитолиза: АлАТ, АсАТ, альдолазы ( N 1-5 ед.), глютаматдегидрогеназы – ГДГ ( N 0-1,5 МЕ), ЛДГ ( N 100-340 МЕ): ЛДГ-4, ЛДГ-5 Фруктозо-1,6-дифосфатальдолазы ( N 1-10 ед.) ↑Б, ↑ ПБ

↑ активности ферментных маркеров холестаза Щелочная фосфатаза ( N до 280 МЕ) Гамма-глютамилтранспептидаза — ГГТП ( N до 800 нмоль /(с · л) 5-нуклеотидаза ( N 11-122 нмоль /(с · л)

↓ общ. белка, ↓ альбуминов ↓ II, V, VII факторов свертывания крови ↓ холестерина ↓ активности холинэстеразы ↑ аммиака, фенолов (шунтирование), аминокислот

↑ γ -глобулинов Изменения белково-осадочных проб (тимоловой, сулемовой, Вельтмана ) ↑ IgG, IgM, IgA Появление неспецифических антител, в том числе к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям Изменение содержания Тх и Тс

Нормоцитоз или ↓ L ↓ н ↑ м ↑ л Плазматические клетки

Исчезновение желтухи, Восстановление нормальной окраски мочи, кала Размеры печени медленно уменьшаются. Иногда сохраняется увеличение селезенки. Изменения функциональных печеночных проб на фоне хорошего самочувствия. Нормализация размеров печени, восстановление ее функций — 2-3 месяца (до 6 мес.)

По клинической форме По степени тяжести По длительности течения 1.Манифестная -Желтушная: А) желтушная цитолитическая (типичная) Б) желтушная цитолитическая с холестатическим синдромом у 2-2,5% В) желтушная холестатическая ( атипичная ) — Безжелтушная -Стертая 2.Бессимптомная: у 25-30% — Субклиническая — Инаппарантная Легкая, Средняя Тяжелая Острое циклическое до 3 мес. Острое затяжное 3 — 6 мес.

Вид гепатита Критерии этиол. диагноза Форма болезни по тяжести Критерии оценки тяжести (в желтушном периоде) Гепатит А Гепатит В Гепатит С Гепатит D Гепатит E Гепатит G Гепатит F анти- HAV IgM HBsAg, HBeAg, анти- HBcore IgM анти- HCV, РНК- HCV РНК- HDV, анти- HDV IgM анти- HEV РНК- HGV Отрицательные результаты обследования на гепатиты A, B, C, E, G легкая (включая безжелтушную ) среднетяжелая тяжелая злокачественная ( фульминантная ) симптомы интоксикации (+) билирубин в крови до 85-100 мкмоль /л, ПТИ до 80%, АЛТ до 10 норм симптомы интоксикации (++) билирубин в крови 100-170 мкмоль /л, ПТИ 60-80%, АЛТ 10-20 норм симптомы интоксикации (+++) билирубин в крови более 170 -200 протромбиновый индекс 40-60%, АЛТ более 20 норм кома I или кома II, геморрагический синдром сокращение размеров печени билирубин-протеидная или били- рубин-ферментная диссоциация

ПЦР — РНК HAV ИФА – анти- HAV IgM, IgG

Указания о контактах с больными с учетом продолжительности инкубации (15-35 дней) Групповая заболеваемость с формированием эпидемических очагов в детских и молодежных коллективах Характерная осенне-зимняя сезонность с max в сентябре-ноябре Детский (3-7 лет), подростковый и молодой возраст заболевших Острое начало болезни с выраженной температурной реакцией и проявлениями интоксикации Увеличение печени, часто в сочетании с увеличением селезенки

Короткий преджелтушный период (4-6 дней), преимущественно протекающий с диспепсическими расстройствами Потемнение мочи, посветление кала, предшествующее появлению желтухи Слабая интоксикация и малая продолжительность желтухи. Улучшение общего состояния больных с появлением желтухи Крайне редкое развитие тяжелых форм болезни Отсутствие хронизации процесса

Задачи терапии ОВГ Снижение и ликвидация воспалительных явлений Уменьшение интоксикации Стимуляция регенераторных процессов Улучшение внутрипеченочной циркуляции крови

Биохимия крови (билирубин, АлАТ, АсАТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба, щелочная фосфатаза, холестерин). Серологические маркеры вирусных гепатитов и ПЦР (определение anti-HAV IgM или РНК ВГА в течение 48 часов после выявления больного) ОАК, ОАМ.

Эзофагогастродуоденоскопия Эластография печени Электрокардиография Рентегнография брюшной полости УЗИ органов брюшной полости Компьютерная томография брюшной полости Магнито-ядерная томография брюшной полости

ИФА : IgM, G ; РНГА: АТ в сыворотке крови; АГ в кале к иерсиниям ИФА: IgM, G ; ПЦР: ДНК герпес-вирусов EBV, CMV, HSV 1, 2, 6 типа Ауто АТ Цитологическое исследование мазка костного мозга Церулоплазмин и медь в сыворотке и моче Дуоденальное зондирование а1-антитрипсин Иммуннограмма (с исследованием ЦИК) Креатинкиназа Спинномозговая пункция

нозологическая форма клиническая форма степень тяжести период болезни обязательно метод верификации диагноза

Основной диагноз — В15.9 Острый вирусный гепатит А ( anti-HAV IgM positiv (ИФА, ХЛИА), манифестная желтушная цитолитическая форма (типичная), средней степени тяжести, циклическое течение. Осложнения – Острый холангит Сопутствующее заболевание — Хронический тонзиллит вне обострения

Таня Д., 10 лет заболела 1.04: t 38 º, боли в животе приступообразного характера, тошнота. Госпитализирована в хир. отд. 2.04 : ОАК : L 8500, э 1, п 8, C 58, л 30, м 3, СОЭ 6 мм/час. При лапаротомии 2.04 – явления простого аппендицита. С 5 дня – желтуха, с нарастающей интенсивностью на фоне прогрессирующего нарушения состояния – перевод в ОРИТ и 6.04- в отд. гепатитов

Динамика биохимических проб с 5.04: ОБ 164-216,4-163,7-153,1-52,8-23,8 мкмоль /л ПБ 80-163,7-132- 137,3-31,7-10,5 мкмоль /л АлАТ 12-50-345-14-12-0,5 ммоль /л ПТИ на 9 день болезни 58%, на 13 день — 69% Тимоловая проба 23,8-28,8-23,8-17-14,2 ед. Сулемовая проба 1,2-1,3- 1,3-1,3-1,6 IgM anti-HAV обнаружены HBsAg не обнаружен anti-HCV отр. Выписана с выздоровлением.

Среднетяжелые и тяжелые формы Дети из закрытых детских учреждений; Дети из семей, где невозможно осуществить лечебные, диагностические, противоэпидемические мероприятия

Режим – охранительный (постельный, полупостельный) Диета – вариант диеты с механическим и химическим щажением

инфузионная, дезинтоксикационная ; сорбенты; нормализация функций ЖКТ ( пробиотики, ферменты); нормализация функций ЖВП; улучшение тканевого обмена ( атигипоксанты, гепатопротекторы )

Квинтасоль, ацесоль, хлосоль, раствор Рингера Реамберин ( Меглюмина натрия сукцинат ) в/ в капельно, 6-10 мл/кг со скоростью 3-4 мл/мин, не больше 400 мл/ сут., 7-11 дней Глюкоза 10% раствор 50 мл/кг в/ в капельно Растворы натрия хлорида, калия хдорида Альбумин 5 мл/кг. Свежезамороженная плазма Общий объем вводимой жидкости не более 50—100 мл/кг/ сут.

При тяжелой форме Преднизолон из расчета 3—5 мг/кг массы тела в течение 3 дней; затем эту дозу снижают на 1 / 2 и дают в течение 2—3 дней, после чего уменьшают еще на 1 / 2 и таким образом 1 / 4 дозы от исходной дают последующие 2—3 дня и в дальнейшем гормональные препараты отменяют Дексаметазон

Активированный уголь Смекта детям до года — 1 пакет; 1–2 года — 2 пакета; старше 3 лет 2-3 пакета в сутки. Дается в 100 мл воды, каши, пюре Полифепан, Энтегнин по 1 столовой ложке гранул 3 раза в сутки перед едой. Перед употреблением гранулы размешивают в 1 стакане воды в течение 2 мин. Суточная для детей — 3,8–4 г. Курс — 5–7 дне й

Лактулоза ( дюфалак, ливолак, порталак ) — пребиотик : у детей7-14 лет начальная доза составляет 15 мл, поддерживающая — 10 мл. У детей до 7 лет начальная и поддерживающая доза одинаковы: в возрасте от 1 до 6 лет — 5-10 мл, от 6 недель до 1 года — 5 мл сиропа, курс 10 дней Бифидумбактерин С рождения до 1 года — 5 доз 2-3 раза в день, 1-7 лет — 5 доз 3-4 раза в день; старше 7 лет — 10 доз 2-3 раза в день, курс 2-3 нед. За 20-30 мин до или во время еды в 30-50 мл кипяченой воды, смешав с пищей.

Панкреатин Панзинорм форте Панкреофлат 1 таб. перед едой Солинзим Юниэнзим

Церукал 0,5-1 мг на 1 кг массы тела ребенка в сутки. Суточную дозу делят на 3 приема. Старшим детям назначают по 5 мг (0,5 таблетки) 3 раза в день. Домперидон по 2,5 — 5 мг/10 кг 3 раза в сутки

Урсофальк, урсосан 10–15 мг/кг один раз в сутки в течение 15-30 дней Фосфоглив детям до 3 лет по 1/2 капс., от 3 до 7 лет — по 1 капс., от 7 лет – по 1 1/2 капс. 3 раза в день Тиоктовая (α-липоевая ) кислота ( берлитон, тиолепта, октолипен, тиогамма ) 600 мг внутрь, 300-600 мг/ сут. в/ в ( струйно медленно или капельно )

Метронидазол, Цефазолин, Цефтриаксон Рифаксимин, Канамицин Нистатин, Флуконазол Аминокапроновая кислота, Апротинин, Витамин К, этамзилат Омепразол, Висмута трикалия дицитрат

Дротаверин Папаверин Ибупрофен, Парацетамол, Диклофенак Цетиризин, Лоратадин Фуросемид Фенобарбитал, Диазепам, Оксибутират натрия Витамин Е Аминокислоты для парентерального питания

Циклоферон ( Меглюмина акридонацетат ) 6-10 мг/кг Амиксин ( тилорон, левомакс ) Иммуноглобулин человека нормальный (специфический) Интерферон альфа-2a, Интерферон альфа-2b, Интерферон альфа при затяжном течении

− физиотерапевтические методы лечения; — применение щелочных минеральных вод («Боржоми», «Ессентуки» №4, №17 и др.) − физические методы снижения температуры; − аэрация помещения; − гигиенические мероприятия;

начинается уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок дифференцированное применение различных методов воздействия; санаторно-курортное лечение: Ессентуки, Кисловодск, Трускавец и др.

Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2825-10 ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА A Экстренное извещение Текущая и заключительная дезинфекция Контактным — карантин 35 дней, в организованном детском коллективе ежедневное медицинское наблюдение За детьми, не посещающими детские учреждения. Осмотр не реже 1 раза в неделю, по показаниям осуществляют лабораторные исследования, и в обязательном порядке — вакцинопрофилактику.

Лабораторная диагностика ОГA проводится серологическим и молекулярно-биологическим методами первые 5 дней после выявления больного и до введения вакцины против ОГA. Серологическим методом в сыворотке крови определяют наличие anti-HAV IgM и иммуноглобулинов класса G к вирусу гепатита A (далее — anti-HAV IgG ). Молекулярно-биологическим методом в сыворотке крови определяют РНК вируса гепатита A.

10% коммерческий иммуноглобулин либо специфический иммуноглобулин с повышенным содержанием анти-HAV в дозах: 1,0 мл — детям от 1 года до 10 лет, 1,5 мл — детям старше 10 лет, 3,0 мл — беременным женщинам. Препарат обеспечивает защиту от 3 до 5 мес., но проведение сезонной и повторной серопрофилактики считается нецелесообразным.

Контроль биохимических показателей через 1, 3 и 6 мес. Первый осмотр — в стационаре, последующие — в детской поликлинике по месту жительства (кабинете профилактики инфекционных болезней). Профилактические прививки не ранее, чем через 1 мес. от момента выздоровления, Занятия спортом – через 3-6мес.

Вакцины инактивированные: Хаврикс 720 — до 16 лет (1440), Бельгия Аваксим, Франция Вакта, США ГЕП-А-ин-ВАК, Россия СХЕМА: с 12 месяцев жизни в/м — 0 и 6-12 мес. ГЕП-А-ин-ВАК-ПОЛ (с полиоксидонием ), Россия Эпаксал, Швейцария (технология виросомальных комплексов) Контактным не позднее 5-го дня от момента контакта

Этиология Монотипный мелкий вирус (Семейство: Hepeviridae и род Hepevirus ) четыре генотипа (1-4) 27-38 нм Голый капсид + РНК Менее устойчив, чем HAV М. С. Балаян и соавт. в 1983 г. – первое описание

Антропоноз. Источник: больной Допускается сохранение HEV в организме грызунов, кошек, свиней. «Гепатит путешественников». Механизм заражения — фекально-оральный Пути заражения: водный; пищевой (моллюски, ракообразные, китайские травы); контактный – крайне редко.

Чаще у мужчин, max в 15-30 лет, 30% — дети ( стертые и субклинические формы) Сезонность осенне-зимняя Эпидемические водные вспышки в Индии, Пакистане, странах СНГ — Средняя Азия, Африки и Южной Америки -природно-очаговое заболевание Протекает на уровне высокого коллективного иммунитета к ВГА

Как при ВГА Тяжелые формы – обширные некрозы, субмассивный некроз печени с клинической картиной фульминантного гепатита

Инкубация: 10-50 дней. Преджелтушный период: Начало постепенное Астеновегетативный синдром

Слабость Капризность Раздражительность Потеря интереса к играм, к учебе Подавленное настроение Нарушение сна Головная боль

Диспептический синдром: ↓ аппетита, повторная рвота Абдоминальный синдром: боли в правом подреберье, иногда интенсивные. Повышение температуры тела 1-3 дня Темная моча и обесцвеченный кал (в конце) Латентный преджелтушный период. Повышение АсАТ, АлАТ, Анти HEV JgM. Длительность: 1-10 дней.

Желтуха нарастает постепенно Самочувствие после появления желтухи не улучшается. Возможен субфебрилитет Гепатомегалия. Увеличение селезенки (у 25%). Зуд кожи (иногда). Длится 1-4 недели, иногда 4-8 недель.

Водный путь заражения Очаговость Постепенное начало болезни Астеновегетативный синдром Диспепсический синдром Интоксикация с появлением желтухи не исчезает Длительное увеличение печени Высокий процент тяжелых и фульминантных форм болезни у беременных, рожениц, родильниц и кормящих матерей

Б/хим анализ крови: ↑ ОБ в 2-10 раз, ↑ ПБ ↑ АлАТ, АсАТ в 5-10 раз Тимоловая проба в N или ↑ в 1,5-2 раза Сулемовая проба ↓ Иммунная электронная микроскопия (не доступна практике) Маркеры ВГЕ: Анти HEV JgM (ИФА) Позднее – анти HEV JgG РНК HEV (ПЦР) ГЕ Ag в фекалиях, биоптатах печени

ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА Е Идентично ГА. У беременных – не допускать прерывание беременности. Беременные, роженицы, кормящие женщины – в ПИТ, наблюдение акушера-гинеколога и инфекциониста.

Изоляция больных на 30 дней Заключительная и текущая дезинфекция Карантин на 45 дней Иммуноглобулин

Благодарю за внимание! Благодарю за внимание!



Источник: slide-share.ru


Добавить комментарий