Профилактика гепатита d

Профилактика гепатита d

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (исследования, необходимые для всех пациентов с ОВГ): не проводятся.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

— ОАК с подсчетом тромбоцитов;

— ОАМ;

— Биохимический профиль: АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции, тимоловая проба, общий белок, альбумин, холестерин, щелочная фосфатаза, ГГТП.

— протромбиновый индекс, фибриноген, МНО;

— серологические маркеры ВГ: (anti-HAV-IgM, anti-НЕV-IgМ, HBsAg (качественный тест), antiHBsAb, HBeAg, anti HBeAb, anti-HBc – IgM, total, anti-HCV-IgM, total, anti-HDV-IgM, total;

— ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

— копрограмма.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

— биохимический профиль: (липопротеиды, триглицериды, белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, амилаза, остаточный азот, мочевина, креатинин);

— коагулограмма: ПВ, общий фибриноген, время рекальцификации плазмы, этаноловый тест, время свертывания крови;

— кислотно-основное состояние крови (при ОПЭ);

— аnti-HIV (при получении информированного согласия пациента);

— ПЦР: определение HBV-ДНК (качественный тест), при наличии anti-HDV и при тяжелых формах ОГВ – определение HDV-РНК (качественный тест), определение HCV- РНК (качественный тест);

— группа крови;

— ANA, AMA;

— церулоплазмин при проведении дифференциального диагноза с болезнью Вильсона-Коновалова;

— тест на беременность;

— ЭКГ (у пациентов старше 50 лет или имеющих сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе);

— УЗДГ сосудов печени и селезенки;

— ЭФГДС;

— КТ органов брюшной полости;

— МРТ органов брюшной полости;

— непрямая эластография печени;

— R-графия органов грудной клетки.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы и анамнез

Жалобы:
— слабость

— утомляемость

— разбитость

— ухудшение аппетита

— снижение вкусовых ощущений

— тошнота,

— рвота

— горечь во рту

— тяжесть и тупые боли в правом подреберье и в эпигастрии

— головная боль

— нарушения сна

— у 20–30% больных наблюдают боли в крупных суставах

— уртикарная сыпь

— повышение температуры тела

— реже кожный зуд.

Анамнез: Цикличность течения заболевания с наличием преджелтушного периода по диспептическому, астеновегетативному, артралгическому, гриппоподобному, смешанному вариантам в сроки от 1 до 14 дней (максимально — до 30 дней), с последующим появлением желтухи. В желтушном периоде выраженность симптомов печеночной интоксикации может нарастать, вплоть до развития ОпечН.

Физикальное обследование:

В желтушном периоде — желтушность склер, слизистых оболочек ротоглотки, кожи. Интенсивность желтухи нарастает быстро и в большинстве случаев уже в ближайшую неделю достигает своего максимума. Артериальное давление нормальное или несколько снижено. Первый тон сердца на верхушке ослаблен. При пальпации органов брюшной полости отмечаются увеличение, уплотнение и повышение чувствительности печени, а редко увеличение селезенки. Цвет мочи становится темным, испражнения — ахоличные.

Тяжесть течения ОВГ:

Легкое течение – отсутствует интоксикация или слабо выражена. Желтуха слабовыраженная. Содержание общего билирубина не выше 80-85 мкмоль/л. ПИ (ПО) в пределах нормы.

Среднетяжелое течение – умеренно выражены симптомы печеночной интоксикации. Желтуха умеренная. ПИ (ПО) снижается до 60%. Содержание общего билирубина в пределах 100-180 мкмоль/л.

Тяжелое течение – выраженная интоксикация. ПИ (ПО) ниже 55%. Содержание общего билирубина превышает 180 мкмоль/л, достигая 400 мкмоль/л, 1/8 от общего билирубина составляет свободная фракция. Альбумин сыворотки крови снижается до 47-45% и ниже.

Фульминантное течение (злокачественный) с массивным и субмассивным некрозом печени:

— массивный (острый) вариант – печеночная кома развивается в срок 0-14 дней от желтухи до энцефалопатии;

— субмассивный (подострый) развитию некроза печени предшествует период обычного течения ОГ в сроки 15 дней – 12 недель до энцефалопатии.

Осложнения: отек-набухание клеток головного мозга, ДВС- синдром, острая почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, генерализованная вторичная инфекция, синдром полиорганной недостаточности.

Критерии оценки тяжести печеночной энцефалопатии:

Таблица. Шкала Глазго для оценки степени угнетения сознания

Критерии оценки

Характер реакции Оценка в баллах
Открывание глаз

Спонтанное открывание

В ответ на словесный приказ

В ответ на болевое раздражение

Отсутствует

4

3

2

1

Двигательная активность

Целенаправленная в ответ на словесный приказ

Целенаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание» конечностей)

Нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание» со сгибанием конечностей)

Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение

Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение

Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение

6

5

4

3

2

1

Словесные ответы

Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы

Спутанная речь

Отдельные невнятные слова, неадекватные ответы

Нечленораздельные звуки

Отсутствие речи

5

4

3

2

1

 

Лабораторные исследования

ОАК: лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или замедленная СОЭ.

Биохимический анализ крови: повышено содержание общего билирубина, за счет прямого (связанного), резко нарастает активность аминотрансфераз, особенно АЛТ, снижен протромбиновый индекс.

Серологическая диагностика проводится с использованием ИХА, при его отсутствии – ИФА:

— при ВГВ — обнаружение серологических маркеров острой HBV-инфекции (HBsAg, анти-НВсore IgM) в сыворотке крови;

— при ВГС — обнаружение серологических маркеров острой HСV-инфекции (анти-HCV) в сыворотке крови;

— при ВГД-коинфекции — наличие в сыворотке крови маркеров гепатитов В и D (HBsAg, анти-HBc IgM в сочетании с анти-НDV IgM, анти-НDV IgG) в сыворотке крови.

Вирусологическая диагностика HBV, HСV, HDV-инфекций (в целях определения репликации вируса) проводится на основе полимеразной цепной реакции (качественный тест) с использованием автоматизированных систем закрытого типа в режиме реального времени с нижним лимитом определения 6-10 МЕ/мл (обнаружение ДНК вируса гепатита В, РНК HDV вируса гепатита D, РНК ВГС вируса гепатита С).

Таблица 1. Динамика сывороточных маркѐров HBV при остром гепатите B и трактовка лабораторных показателей

HBSAg/ анти-HBS

Анти-НВС IgM/ анти-НВС IgG HBEAg/ Анти-НВЕ ДНК HBV Трактовка результатов обследования
+/- +/- +/- + Инкубационный или острый период
+/- +/+ -/+ + Острый период и начало реконвалесценции
-/- +/+ -/+ Ранняя реконвалесценция (2-3мес от начала желтушного периода)
-/+ -/+ -/+ Поздняя реконвалесценция и формирование протективного иммунитета (6 мес и более от начала желтушного периода)

Таблица 2. Сывороточные маркѐры HDV-инфекции

Диагностический маркѐр

ОГВ с дельта-агентом

(коинфекция)

Острый ВГD у вирусоносителя ВГВ (суперинфекция) ХГB с дельта-агентом
HBSAg + + +

Анти-НВС

IgM

+

Анти-дельта

IgM

+
Кратковременно регистрируют в крови (7-20 дней) в начале желтушного периода
+ + или —

Анти-дельта

IgG

+

Появляются через 10-20 дней от начала желтушного периода

+

Выявляют в первые 10 дней желтушного периода

+
ДНК HBV + + или — + или —
РНК HDV + + +

 

Инструментальные исследования:

УЗИ позволяет оценить структуру печени, спленомегалию и другие признаки портальной гипертензии, а также наличие объемных образований (ГЦК и др.) (УД А1).

Другие лучевые методы исследования (КТ или МРТ с внутривенным контрастным усилением) используются для верификации объемных образований и тромбозов.

Показания для консультации узких специалистов при наличии фоновых заболеваний:

— консультация нарколога: при подозрении на наличие наркомании и алкоголизма;

— консультация терапевта, кардиолога: при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы;

— консультация невропатолога: при наличии ОПЭ;

— консультация акушер-гинеколога: при беременности, либо по показаниям;

— консультация гастроэнтеролога: по показаниям;

— консультация хирурга: при наличии хирургической патологии (желудочно-кишечное кровотечение или варикозно-расширенные вены пищевода);

— консультация онколога: при обнаружении новообразований.



Источник: diseases.medelement.com


Добавить комментарий