Структура паренхимы неизмененной печени при узи представляется как

Структура паренхимы неизмененной печени при узи представляется как

Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå (ÓÇÈ) â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç íåîáõîäèìûõ êîìïîíåíòîâ êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî. Ïîçâîëÿÿ âèçóàëèçèðîâàòü ïå÷åíü è ïàòîëîãè÷åñêèå ñòðóêòóðû, óëüòðàñîíîãðàôèÿ äàåò âîçìîæíîñòü âûÿâèòü ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû â ïå÷åíè, ïðîñëåäèòü çà íèìè â äèíàìèêå. Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ñ ïîìîùüþ ÓÇÈ óäàåòñÿ óñòàíîâèòü ïðèðîäó æåëòóõè, âûÿâèòü ïðèçíàêè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè è äð.  íåÿñíûõ ñëó÷àÿõ ïðèáåãàþò ê ïðèöåëüíîé òîíêîèãîëüíîé áèîïñèè ïîä êîíòðîëåì ñîíîãðàôèè èëè ÊÒ. Òîíêîèãîëüíóþ áèîïñèþ ïîä óëüòðàçâóêîâûì êîíòðîëåì ïðîâîäÿò ñ öåëüþ èçâëå÷åíèÿ ìàòåðèàëà äëÿ ìîðôîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ; â ëå÷åáíûõ öåëÿõ — äëÿ äåêîìïðåññèè ïðè áèëèàðíîé ãèïåðòåíçèè, ïðîìûâàíèÿ è íàðóæíîãî äðåíèðîâàíèÿ ãíîéíûõ è äðóãèõ ïîëîñòåé, ââåäåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ (àíòèáèîòèêè, õèìèîòåðàïåâòè÷åñêèå ñðåäñòâà, ñêëåðîçèðóþùèå ðàñòâîðû è ò.ä.). Ïóíêöèÿ, ïðîâåäåííàÿ ïðèöåëüíî, çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåò ðèñê îñëîæíåíèé, âñòðå÷àþùèõñÿ ïðè ñëåïûõ ìàíèïóëÿöèÿõ, óâåëè÷èâàåò òî÷íîñòü äèàãíîñòèêè è ðàñøèðÿåò êðóã âîçìîæíûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ è ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé.

Óëüòðàçâóêîâàÿ òîìîãðàôèÿ ïå÷åíè. Óëüòðàçâóêîâàÿ òîìîãðàôèÿ ïå÷åíè (ÓÇÒ) ïîçâîëÿåò èçó÷èòü ïîëîæåíèå, âåëè÷èíó, ôîðìó, êîíòóðû è ñòðóêòóðó ïå÷åíè, åå äûõàòåëüíóþ ïîäâèæíîñòü, ñîñòîÿíèå ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è âíóòðèïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, âçàèìîîòíîøåíèÿ ïå÷åíè ñ áëèçëåæàùèìè îðãàíàìè è òêàíÿìè.

Ïå÷åíü èìååò íåïðàâèëüíóþ êóïîëîîáðàçíóþ ôîðìó ñ âûïóêëîé âåðõíåé ïîâåðõíîñòüþ è îáðàùåííîé âíèç è íàçàä íèæíåé ïîâåðõíîñòüþ ñ âäàâëåíèÿìè îò âíóòðåííèõ îðãàíîâ — æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ïðàâîé ïî÷êè, àîðòû, íèæíåé ïîëîé âåíû, ïå÷åíî÷íîãî èçãèáà òîëñòîé êèøêè. Âåðõíÿÿ ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè ñîïðèêàñàåòñÿ ñ äèàôðàãìîé. Óãîë, îáðàçóåìûé ïîâåðõíîñòÿìè ïå÷åíè, ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íå ïðåâûøàåò 70°, ïî ñðåäèííîé — 45°. Ïðàâàÿ è ëåâàÿ äîëè ïå÷åíè îòäåëÿþòñÿ âåíå÷íîé è êðóãëîé ñâÿçêàìè. Ïîñëåäíþþ íà ïîïåðå÷íûõ òîìîãðàììàõ èíîãäà ïðèíèìàþò çà î÷àãîâîå ïîðàæåíèå ïå÷åíè. Ïîäîçðåíèå íà î÷àãîâîå ïîðàæåíèå ñíèìàåòñÿ ïðè ïîëó÷åíèè èçîáðàæåíèÿ ïî äëèííîé îñè. Êâàäðàòíàÿ è õâîñòàòàÿ äîëè ïå÷åíè áîëåå çàìåòíû íà ïðîäîëüíûõ (îòíîñèòåëüíî îñè òåëà) ñêàíîãðàììàõ.

Èçìåðåíèÿ ïå÷åíè ïðîâîäÿò ïî ñòàíäàðòíûì ëèíèÿì. Ïðè ýòîì íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü êîíñòèòóöèþ ÷åëîâåêà: ó ãèïåðñòåíèêîâ óâåëè÷åíû ñàãèòòàëüíûå ðàçìåðû è óìåíüøåíû âåðõíåíèæíèå, ó àñòåíèêîâ — íàîáîðîò.

Êîíòóðû ïå÷åíè, îãðàíè÷åííûå ãëèññîíîâîé êàïñóëîé (ôèáðîçíàÿ îáîëî÷êà ïå÷åíè), ÷åòêèå, ðîâíûå. Ëþáûå èçìåíåíèÿ êîíòóðà: âûáóõàíèÿ, çàïàäåíèÿ, çàçóáðåííîñòü, ïðåðûâèñòîñòü è äð. — ïðè ÓÇÈ ïðîñëåæèâàþò, ïðîâîäÿ ñå÷åíèÿ â ïåðïåíäèêóëÿðíûõ ïëîñêîñòÿõ. Îñîáîå âíèìàíèå óäåëÿþò ñòðóêòóðå òêàíåé â îáëàñòè íåðîâíîãî êîíòóðà.

Èç ñîñóäîâ ïå÷åíè íàèáîëåå îò÷åòëèâî âûÿâëÿåòñÿ ñèñòåìà âîðîòíîé âåíû è ïå÷åíî÷íûõ âåí. Âåòâè âîðîòíîé âåíû íàèáîëåå çàìåòíû ïðè êîñîì ñå÷åíèè ïîä ïðàâîé ðåáåðíîé äóãîé ñ íàêëîíîì ýõîçîíäà âíèç (ê íîãàì èññëåäóåìîãî) ïîä óãëîì 45—90°. Ïðè ýòîì íàïðàâëåíèå ïðàâîé è ëåâîé âåòâåé âîðîòíîé âåíû ïðîäîëüíîå è ïàðàëëåëüíî ïëîñêîñòè ñå÷åíèÿ; ñòðîåíèå ñîñóäèñòîé ñåòè ïðåèìóùåñòâåííî âåòâèñòîå; çàìåòíî ïîñòåïåííîå ñóæåíèå ñîñóäîâ ê ïîâåðõíîñòè ïå÷åíè, äî êîòîðîé îíè â íîðìå íå äîõîäÿò; íàèáîëüøèé äèàìåòð â âîðîòàõ ïå÷åíè — 14 ìì. Ñòåíêè âåòâåé âîðîòíîé âåíû äàþò áîëüøîå êîëè÷åñòâî îòðàæåííûõ ñèãíàëîâ (ýõîãåííû).

Ïå÷åíî÷íûå âåíû òàêæå çàìåòíû ïðè êîñîì ñå÷åíèè ïîä ïðàâîé ðåáåðíîé äóãîé, íî ïðè ðàñïîëîæåíèè ýõîçîíäà áëèæå ê ñðåäíåé ëèíèè è íàêëîíå åãî âíèç ïîä óãëîì 0—45°. Íàïðàâëåíèå ïå÷åíî÷ íûõ âåí êîñîå ïî îòíîøåíèþ ê ïëîñêîñòè ñå÷åíèÿ, ñîñóäû ïðåèìóùåñòâåííî ïðÿìûå, ðàñøèðÿþùèåñÿ ïî íàïðàâëåíèþ ê äèàôðàãìå, ãäå èìåþò íàèáîëüøèé äèàìåòð (4—5 ìì); îíè âïàäàþò â íèæíþþ ïîëóþ âåíó. Ñòåíêè ïå÷åíî÷íûõ âåí ïðè äàííîì ñå÷åíèè ïðàêòè÷åñêè íå äàþò îòðàæåííûõ ñèãíàëîâ (êàê áû âðåçàíû â ñòðóêòóðó ïå÷åíè),

Ïå÷åíî÷íàÿ àðòåðèÿ è åå ðàçâåòâëåíèÿ íåïîñòîÿííî âèäíû íà íåáîëüøîì ïðîòÿæåíèè â îáëàñòè âîðîò ïå÷åíè. Îíè èäóò ïàðàëëåëüíî âîðîòíîé âåíå â âèäå òðóá÷àòûõ ñòðóêòóð äèàìåòðîì äî 1—2 ìì.

Âíóòðèïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè ïðè îòñóòñòâèè ïàòîëîãèè íå âèäíû. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿåò îáëàñòü ñëèÿíèÿ ïðàâîãî è ëåâîãî ïå÷åíî÷íûõ ïðîòîêîâ äèàìåòðîì äî 3 ìì, êîòîðàÿ ðàñïîëàãàåòñÿ íàä ìåñòîì ðàçâåòâëåíèÿ âîðîòíîé âåíû íà ïðàâóþ è ëåâóþ âåòâè.

Ýõîñòðóêòóðà òêàíè ïå÷åíè â öåëîì ïðåäñòàâëÿåòñÿ ìåëêîñåò ÷àòîé è ðàâíîìåðíîé. Ïðè óâåëè÷åíèè èëè óìåíüøåíèè ýõîãåííîñòè (ñòåïåíü îòðàæåíèé), à òàêæå íàðóøåíèè îäíîðîäíîñòè ñòðóêòóðû è êðíòóðîâ ïå÷åíè ïðîâîäÿò ïðèöåëüíûé îñìîòð ïîäîçðèòåëüíûõ çîí, ìåíÿÿ èíòåíñèâíîñòü ñèãíàëîâ è ÿðêîñòü èçîáðàæåíèÿ.

Òîïîãðàôèþ ðàñïîëîæåíèÿ ñòðóêòóð ïðîâîäÿò ñîîáðàçíî ñ ñåãìåíòàðíûì ñòðîåíèåì ïå÷åíè.

2.5.1. Äèàãíîñòèêà äîáðîêà÷åñòâåííûõ çàáîëåâàíèé

2.5.1.1. Î÷àãîâûå ïîðàæåíèÿ

Êèñòû ïå÷åíè — îáðàçîâàíèÿ îêðóãëîé èëè èíîé ôîðìû, íå äàþùèå îòðàæåííûõ ñèãíàëîâ (ýõîíåãàòèâíûå), çà êîòîðûìè ñëåäóåò óñèëåíèå èçîáðàæåíèÿ ïîäëåæàùèõ òêàíåé (ýôôåêò äèñòàëüíîãî óñèëåíèÿ) ñ áîêîâûì îñëàáëåíèåì. Êîíòóðû èõ ðîâíûå, ÷åòêèå, ñòåíêè òîíêèå (çàäíÿÿ ñòåíêà âèäíà îò÷åòëèâåå, ÷åì ïåðåäíÿÿ). Êàê ïðàâèëî, êèñòû ðàñïîëîæåíû â íåèçìåíåííîé òêàíè ïå÷åíè; ïðè ðàñïîëîæåíèè áëèçêî ê ïîâåðõíîñòè è áîëüøèõ ðàçìåðàõ îíè ìîãóò äåôîðìèðîâàòü êîíòóð ïå÷åíè; ïðè ëîêàëèçàöèè â ïðàâîé äîëå, áëèæå ê âîðîòàì ïå÷åíè, êèñòó ìîæíî ïðèíÿòü çà æåë÷íûé ïóçûðü. Âî èçáåæàíèå îøèáîê ïðîâîäÿò èññëåäîâàíèå äî è ïîñëå æåë÷åãîííîãî çàâòðàêà (îáúåì æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïðè ýòîì èçìåíÿåòñÿ). Èíîãäà òðóäíî îòäèôôåðåíöèðîâàòü êèñòó ïå÷åíè îò êèñòû ïðàâîé ïî÷êè; â òàêèõ ñëó÷àÿõ ïðîâîäÿò äîïîëíèòåëüíîå èññëåäîâàíèå ïî÷êè.

Êèñòû ïå÷åíè áûâàþò åäèíè÷íûìè è ìíîæåñòâåííûìè, ÷àñòî ñî÷åòàþòñÿ ñ êèñòàìè ïî÷åê. Áîëüøîå êîëè÷åñòâî êèñò, äåôîðìèðóþùèõ è óâåëè÷èâàþùèõ îðãàí, ñâèäåòåëüñòâóåò î ïîëèêèñòîçå ïå÷åíè.

Íåðîâíîñòè âíóòðåííåãî èëè íàðóæíîãî êîíòóðà êèñòû, ðàçíîãî âèäà íàëîæåíèÿ íà ñòåíêàõ ïåðåãîðîäêè, ìåëêèå äî÷åðíèå êèñòû, êàëüöèíàòû â ïîëîñòè èëè êàëüöèíèðîâàíèå êàïñóëû íàñòîðàæèâàþò â îòíîøåíèè ýõèíîêîêêîçà ïå÷åíè. Îäíàêî äàæå ïðè âûÿâëåíèè òèïè÷íîé äîáðîêà÷åñòâåííîé êèñòû ïå÷åíè èññëåäîâàòåëü íå âñåãäà ìîæåò îïðåäåëèòü åå ïðèðîäó. Äèàãíîç óòî÷íÿåòñÿ ïîñðåäñòâîì ñåðîëîãè÷åñêèõ ïðîá.  ðÿäå ñëó÷àåâ íà ðàííåì ýòàïå ðàçâèòèÿ ýõèíîêîêêîâûé óçåë èìååò âèä íåáîëüøîãî, íåïðàâèëüíîé ôîðìû ãèïî-ýõîãåííîãî îáðàçîâàíèÿ, êîòîðîå çàòåì ïðåîáðàçóåòñÿ â êèñòîâèäíîå.

Ãåìàíãèîìû — ýòî íàèáîëåå ÷àñòî âûÿâëÿåìûå äîáðîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè ïå÷åíè. Êàê ïðàâèëî, îíè ðàñïîëàãàþòñÿ ðÿäîì ñ ñîñóäèñòûìè ñòðóêòóðàìè ïå÷åíè, èçðåäêà óäàåòñÿ ïðîñëåäèòü èõ ñâÿçü. Âûäåëÿþò äâå ðàçíîâèäíîñòè ãåìàíãèîì: òàê íàçûâàåìóþ êàïèëëÿðíóþ ãåìàíãèîìó, ëîêàëèçóþùóþñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â ïðàâîé äîëå ïå÷åíè â îáëàñòè VI—VII ñåãìåíòà, èìåþùóþ íåáîëüøèå ðàçìåðû (îò 13 äî 40 ìì), ÷åòêèå ðîâíûå, èíîãäà âîëíèñòûå êîíòóðû, îäíîðîäíóþ ãèïåðýõîãåííóþ ñòðóêòóðó,, è ëàêóíàðíóþ ãåìàíãèîìó, òàêæå ðàñïîëàãàþùóþñÿ ÷àùå â ïðàâîé äîëå. Òàêèå ãåìàíãèîìû, êàê ïðàâèëî, èìåþò áîëüøèå ðàçìåðû (èíîãäà ãèãàíòñêèå), çàíèìàÿ âñþ äîëþ ïå÷åíè, ÷åòêèå, íî âîëíîîáðàçíûå êîíòóðû, íåðàâíîìåðíóþ ñòðóêòóðó ñ ó÷àñòêàìè, íå äàþùèìè îòðàæåííûõ ñèãíàëîâ, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò ïîëîñòÿì, çàïîëíåííûì êðîâüþ. Ïðè äàííîé ôîðìå, à òàêæå ïðè ìíîæåñòâåííûõ ãåìàíãèîìàõ â ðÿäå ñëó÷àåâ âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ñ ìåòàñòàçàìè, à òàêæå ñ ïåðâè÷íûì ðàêîì ïå÷åíè. Çà ïðåäåëàìè ãåìàíãèîì èíîãäà íàáëþäàåòñÿ óñèëåíèå èçîáðàæåíèÿ ïîäëåæàùèõ òêàíåé (ýôôåêò äèñòàëüíîãî óñèëåíèÿ). Îïèñûâàþò èñ÷åçíîâåíèå èçîáðàæåíèÿ ïðè ïóíêöèîííîé áèîïñèè â ìîìåíò ââåäåíèÿ èãëû â

ãåìàíãèîìó [Ëîòîâ À. Í., 1991].  ñîìíèòåëüíûõ ñëó÷àÿõ ïðîâîäÿò öâåòíîå äîïïëåðîâñêîå êàðòèðîâàíèå, âî âðåìÿ êîòîðîãî ðåãèñòðèðóþò íèçêèå ñêîðîñòè ïîòîêîâ.

Ãåìàíãèîìû áûâàþò åäèíè÷íûå è ìíîæåñòâåííûå. Ïðè ïîñëåäíèõ âîçìîæíà òðèàäà ñèìïòîìîâ: ãåïàòîìåãàëèÿ, ïîðàæåíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.

Àäåíîìû ïå÷åíè — äîáðîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè, èñõîäÿùèå èç ïå÷åíî÷íûõ êëåòîê èëè ýïèòåëèÿ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ. Îíè ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé îáðàçîâàíèÿ îâàëüíîé, ðåæå îêðóãëîé ôîðìû ñ ðîâíûìè ÷åòêèìè êîíòóðàìè, èìåþò ãèïîýõîãåííóþ ðàâíîìåðíóþ ñòðóêòóðó, ïîâòîðÿþùóþ óçîð îêðóæàþùèõ òêàíåé ïå÷åíè (èçðåäêà ñîäåðæàò ðàâíîìåðíûå âêëþ÷åíèÿ); óñèëåíèÿ èçîáðàæåíèÿ ïîäëåæàùèõ òêàíåé íå íàáëþäàåòñÿ. Ìîãóò èçìåíÿòü õîä áëèçëåæàùèõ ñîñóäîâ (ïëàâíîå îáòåêàíèå). Ïðè ïîäîçðåíèè íà àäåíîìó ïå÷åíè íåîáõîäèìà ìîðôîëîãè÷åñêàÿ âåðèôèêàöèÿ. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà â ïåðâóþ î÷åðåäü ïðîâîäèòñÿ ñ ãèïîýõîãåííûìè ìåòàñòàçàìè.

Àìèëîèäîç ïå÷åíè, êàê ïðàâèëî, õàðàêòåðèçóåòñÿ äèôôóçíûìè èçìåíåíèÿìè. Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ïðîâîäÿò ñ öèððîçîì ïå÷åíè.  ðÿäå ñëó÷àåâ ïðè íåðàâíîìåðíîì îòëîæåíèè àìèëîèäà íà ôîíå äèôôóçíîãî óñèëåíèÿ ýõîãåííîñòè çàìåòíû ó÷àñòêè îòðàæåíèé ïîíèæåííîé ýõîãåííîñòè ðàçëè÷íîé ôîðìû (îò îêðóãëîé äî íåïðàâèëüíîé çâåçä÷àòîé) ñ íå÷åòêèìè êîíòóðàìè. Àìèëîèäîç ïå ÷åíè îáû÷íî ñî÷åòàåòñÿ ñ àìèëîèäîçîì äðóãèõ îðãàíîâ, â ïåðâóþ î÷åðåäü ïî÷åê. Äëÿ ïîñëåäíåãî õàðàêòåðíî îòòñóòñòâèå äèôôåðåí-öèðîâêè ïàðåíõèìû è ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íîé ñèñòåìû.

Ãåìàòîìà ïå÷åíè. Ôîðìèðóþùàÿñÿ ãåìàòîìà — îáðàçîâàíèå îêðóãëîé èëè èíîé ôîðìû ñ íåçíà÷èòåëüíî âûðàæåííûì ýôôåêòîì äèñòàëüíîãî óñèëåíèÿ áåç áîêîâîãî îñëàáëåíèÿ. Êîíòóðû íå÷åòêèå, ñîäåðæèìîå íåãîìîãåííîå. Âûðàæåíà áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ïîä êîíòðîëåì ñîíîãðàôèè, à ïðè ðàñïîëîæåíèè áëèçêî ê ïîâåðõ íîñòè ïå÷åíè — îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè äèàôðàãìû.  àíàìíåçå — ÷àñòî òðàâìà.

Îðãàíèçîâàâøàÿñÿ ãåìàòîìà èìååò âèä êèñòû, íî ñ íåãîìîãåííûì ñîäåðæèìûì â âèäå ìåëêèõ õëîïüåâèäíûõ âêëþ÷åíèé, ñìåùàþùèõñÿ ïðè ïåðåìåíå ïîëîæåíèÿ òåëà èññëåäóåìîãî, óñèëåíèå ïîäëåæàùèõ òêàíåé ñëàáî âûðàæåíî. Îñîáåííî ñëîæíî ðàçãðàíè÷åíèå îðãàíèçîâàâøåéñÿ ãåìàòîìû è êèñòû ïðè êðîâîèçëèÿíèè â åå ïîëîñòü.

Àáñöåññ ïå÷åíè.  ïðîöåññå ôîðìèðîâàíèÿ àáñöåññà îòìå÷àåòñÿ èçìåíåíèå óëüòðàçâóêîâîé êàðòèíû. Íà÷àëüíûå ïðîÿâëåíèÿ àáñöåññà ïðåäñòàâëåíû ó÷àñòêîì ïîíèæåííîé ýõîãåííîñòè áåç ÷åòêèõ ãðàíèö, ÷àùå ëîêàëèçóþùèìñÿ â ïðàâîé äîëå ïå÷åíè. Ïî ìåðå ðàçâèòèÿ ïðîöåññà ïîÿâëÿåòñÿ íåîäíîðîäíîñòü îòðàæåíèé à öåíòðå èëè ïî âñåìó îáðàçîâàíèþ âñëåäñòâèå ðàñïëàâëåíèÿ òêàíåé, íî ãèïîýõîãåí-íàÿ çîíà âîêðóã, êàê ïðàâèëî, âûðàæåíà, çàìåòíî óñèëåíèå èçî áðàæåíèÿ ïîäëåæàùèõ òêàíåé (ýôôåêò äèñòàëüíîãî óñèëåíèÿ). Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïðîâîäèòñÿ ñ êèñòîé ïå÷åíè. Ïðè îðãàíèçàöèè àáñöåññà íàáëþäàþò ïîÿâëåíèå êàïñóëû, ðàññëîåíèå ãíîéíîãî ñîäåðæèìîãî. Ïðè îáíàðóæåíèè ãóñòîãî ñîäåðæèìîãî è íå÷åòêèõ ãðàíèö àáñöåññà íåîáõîäèìà äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ñ îïó-

õîëüþ. Ïðè ñàìîïðîèçâîëüíîì ðàçðåøåíèè àáñöåññà — êàëüöèíàöèÿ êàïñóëû, çà êîòîðîé ñëåäóåò óëüòðàçâóêîâàÿ òåíü.

Ïóíêöèÿ ïîä êîíòðîëåì óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ ïðîâî äèòñÿ äëÿ íàðóæíîãî äðåíèðîâàíèÿ, àíòèáèîòèêîòåðàïèè è çàáîðà ìàòåðèàëà äëÿ ìîðôîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, ïîñåâà. Èç àíàìíåçà îáðàùàþò âíèìàíèå íà íàëè÷èå ãíîéíûõ ïðîöåññîâ â áðþøíîé ïîëîñòè, îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà.

Ïîäïå÷åíî÷íûé àáñöåññ, êàê ïðàâèëî, ðàñïîëàãàåòñÿ ïîä íèæíåé ïîâåðõíîñòüþ ïå÷åíè, êïåðåäè îò ïðàâîé ïî÷êè.

Íàäïå÷åíî÷íûé àáñöåññ íàõîäèòñÿ ÷àùå ñïðàâà, íåïîñðåäñòâåííî ïðèìûêàÿ ê äèàôðàãìå (êàê ïðè àáñöåññå ïå÷åíè); îáû÷íî â ïðàâîì ïëåâðàëüíîì ñèíóñå èìååòñÿ âûïîò. Ïîäâèæíîñòü ïå÷åíè è äèàôðàãìû îãðàíè÷åíà.

2.5.7.2. Äèôôóçíûå çàáîëåâàíèÿ

Æèðîâàÿ èíôèëüòðàöèÿ (äèñòðîôèÿ, ñòåàòîç) ïå÷åíè õàðàêòå ðèçóåòñÿ óìåðåííûì (ðåæå áîëåå âûðàæåííûì) óâåëè÷åíèåì ïå÷åíè, ðàâíîìåðíûì óñèëåíèåì ýõîãåííîñòè â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè æèðîâîé èíôèëüòðàöèè, îáóñëîâëåííûì çíà÷èòåëüíûì îòðàæåíèåì óëüòðàçâóêîâûõ êîëåáàíèé ìåëü÷àéøèìè æèðîâûìè âêëþ÷åíèÿìè â ïå÷åíî÷íûõ êëåòêàõ (òîìîãðàììû êàê áû çàñûïàíû ìåëêîé êðóïîé). Ñîñóäèñòûé ðèñóíîê äèôôåðåíöèðóåòñÿ íåîò÷åòëèâî; ñòðóêòóðû ïîä äèàôðàãìîé íå âèäíû, ÷òî ñâÿçàíî ñ âûðàæåííûì îòðà æåíèåì è ïîãëîùåíèåì óëüòðàçâóêîâîé ýíåðãèè (â ñîâðåìåííûõ ïðèáîðàõ äàííûé ïðèçíàê òåðÿåò ñâîþ çíà÷èìîñòü âñëåäñòâèå áîëåå ìîùíîãî óñèëåíèÿ ñèãíàëîâ ïî ãëóáèíå). Èíîãäà íà ôîíå äèôôóçíûõ èçìåíåíèé îïðåäåëÿþòñÿ ó÷àñòêè íåèçìåíåííîé òêàíè ïå÷åíè, ñîõðàíÿþùèå åå ñòðóêòóðó (íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñ î÷àãîâûìè ïîðàæåíèÿìè ïå÷åíè).

Äëÿ æèðîâîé èíôèëüòðàöèè ïå÷åíè íåõàðàêòåðíî óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè; îáû÷íî ñïëåíîìåãàëèÿ ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè ñîïóòñòâóþùåãî âîñïàëèòåëüíîãî äèôôóçíîãî ïðîöåññà â ïå÷åíè, êàê è ðàñøèðåíèå äèàìåòðà ñåëåçåíî÷íîé è âîðîòíîé âåí.

Õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò íå âñåãäà ñîïðîâîæäàåòñÿ êàêèìè-ëèáî èçìåíåíèÿìè ïðè ÓÇÈ ïå÷åíè, ïîýòîìó ïîñòàâèòü ýòîò äèàãíîç òîëüêî ïî äàííûì ñîíîãðàìì çàòðóäíèòåëüíî. Ïðè ÓÇÈ èíîãäà ìîæíî âûÿâèòü óìåðåííî âûðàæåííóþ ãåïàòîìåãàëèþ áåç äåôîð ìàöèè êîíòóðîâ, çàêðóãëåíèå êðàåâ ñ óìåðåííûì óâåëè÷åíèåì óãëîâ ïå÷åíè. Ãëóáîêîëåæàùèå ñòðóêòóðû è äèàôðàãìà êîíòóðèðóþòñÿ îò÷åòëèâî. Ñòðóêòóðà ïå÷åíè ÷àùå îäíîðîäíàÿ, ýõîãåííîñòü ìîæåò áûòü óìåðåííî è ðàâíîìåðíî ïîâûøåíà. Íàáëþäàåòñÿ óìåðåííîå óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè. Ïðèçíàêè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè îòñóòñòâóþò.

Öèððîç ïå÷åíè. Íà ðàííèõ ýòàïàõ ðàçâèòèÿ öèððîçà îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå îðãàíà ïðåèìóùåñòâåííî çà ñ÷åò ëåâîé äîëè, óâåëè÷åíèå (âûáóõàíèå) õâîñòàòîé äîëè; ïî ìåðå íàðàñòàíèÿ ïðîöåññà è ïîÿâëåíèÿ äèñòðîôèè íàáëþäàåòñÿ óìåíüøåíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè.  ðàçâåðíóòîé ñòàäèè áîëåçíè õîðîøî âûðàæåíà ãðàíèöà ìåæäó ïðàâîé

è ëåâîé äîëÿìè, à òàêæå ôèáðîçíàÿ îáîëî÷êà ïå÷åíè. Ñòðóêòóðà ïå÷åíè íåîäíîðîäíàÿ ñ ìîçàè÷íîé êàðòèíîé; ýõîãåííîñòü ñìåøàííàÿ, èíîãäà ïî òèïó î÷àãîâûõ èçìåíåíèé (÷òî ñâÿçàíî ñ íàëè÷èåì ó÷à ñòêîâ íåêðîçà, óçëîâ ðåãåíåðàöèè, âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè è ðàçâèòèåì ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, ïàòîëîãè÷åñêîé âàñêóëÿðèçàöèè, ò. å. ñ íàðóøåíèåì àðõèòåêòîíèêè ïå÷åíè); óâåëè÷åíèå ýõîãåííîñòè ïî ïåðèïîðòàëüíûì ïîëÿì ïðîñëåæèâàåòñÿ ïî÷òè äî ïåðèôåðèè îðãàíà. Êðàÿ ïå÷åíè çàêðóãëåííûå, óãëû ðàñøèðåíû (áîëåå 45° ïî ñðåäèííîé è áîëåå 75° ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèÿì). Êîíòóðû ïå÷åíè äåôîðìèðîâàíû: îïðåäåëÿåòñÿ ìåëêàÿ çàçóáðåííîñòü ïðè ìèêðîíîäóëÿðíîì è áîëåå êðóïíûå âûáóõàíèÿ èëè çà ïàäåíèÿ ïðè ìàêðîíîäóëÿðíîì öèððîçå ïå÷åíè; îñîáåííî ÷åòêî âèäåí ðåëüåô êîíòóðîâ íà ôîíå àñöèòà. Ñåëåçåíêà óâåëè÷åíà, åå ýõîãåííîñòü ïîâûøåíà (ñòðóêòóðà ñåëåçåíêè íàïîìèíàåò ñòðóêòóðó ïå÷åíè). Îïðåäåëÿþòñÿ ïðèçíàêè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Äèàãíîç ñòàíîâèòñÿ áîëåå âåðîÿòíûì ïðè âûÿâëåíèè ðàñøèðåíèé ñåëåçåíî÷íîé è âîðîòíîé âåí, àñöèòà è äðóãèõ ïðèçíàêîâ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè.

Àëüâåîêîêêîç. Óëüòðàçâóêîâàÿ êàðòèíà õàðàêòåðèçóåòñÿ äèôôóçíûì óñèëåíèåì ýõîãåííîñòè, ÷àñòî îòñóòñòâèåì ÷åòêîé ãðàíèöû ìåæäó ïîðàæåííîé è íåèçìåíåííîé òêàíüþ ïå÷åíè, ïîä÷åðêíóòûì ñåò÷àòûì ñòðîåíèåì ïå÷åíè.  àíàìíåçå èìåþòñÿ óêàçàíèÿ íà îïåðàöèè ïî ïîâîäó àëüâåîêîêêîçà.

Óëüòðàçâóêîâûå ïðèçíàêè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè: 1) ðàñøèðåíèå ïðîñâåòà ñåëåçåíî÷íîé âåíû (â âîðîòàõ ñåëåçåíêè >5 ìì, íà ïðîòÿæåíèè âåíû >Þìì), èçâèòîñòü, âûÿâëåíèå âåí âíóòðè ñåëå çåíêè, óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè; 2) ðàñøèðåíèå ïðîñâåòà âîðîòíîé âåíû >14 ìì; 3) ðàñøèðåíèå ïðîñâåòà âåðõíåé áðûæåå÷íîé âåíû >9 ìì; 4) àñöèò; 5) âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå ïðîñâåòà âåí âåðõíåãî îòäåëà æåëóäêà (óòîëùåíèå åãî ñòåíîê); 6) ñïëåíîðåíàëüíûå àíàñòîìîçû; 7) ðåêàíàëèçàöèÿ ïóïî÷íîé âåíû; 8) çàìåäëåíèå êðîâîòîêà â âîðîòíîé âåíå ïî ðåçóëüòàòàì äîïïëåðîâñêîãî èññëåäîâàíèÿ; 9) ñíèæåíèå îáúåìíîãî êðîâîòîêà â âîðîòíîé âåíå è åå âåòâÿõ ïî ðåçóëüòàòàì äóïëåêñíîé àíãèîãðàôèè (öâåòíîå äîïïëåðîâñêîå êàðòèðîâàíèå).

Äèàãíîç ñòàíîâèòñÿ äîñòîâåðíûì ïðè íàëè÷èè íå ìåíåå òðåõ èç âûøåïåðå÷èñëåííûõ ïðèçíàêîâ.

Îñíîâíûìè ïðèçíàêàìè çàñòîéíîé ïå÷åíè ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè êðîâîîáðàùåíèÿ (ÍÊ) ÿâëÿþòñÿ ðàñøèðåíèå ïðîñâåòà ïå÷åíî÷íûõ âåí (>8—9 ìì ïðè èçìåðåíèè íà 1 ñì íèæå èõ âïàäåíèÿ â íèæíþþ ïîëóþ âåíó); ïóëüñàöèÿ âåí; ðàñøèðåíèå ïðîñâåòà íèæíåé ïîëîé âåíû (>15—16 ìì); îòñóòñòâèå èçìåíåíèé äèàìåòðà íèæíåé ïîëîé âåíû íà âäîõå è âûäîõå (ðèñ. 5). Óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè, êàê è íàëè÷èå äðóãèõ ïðèçíàêîâ ÍÊ, çàâèñèò îò åå äëèòåëüíîñòè è ñòàäèé. Íà ðàííèõ ýòàïàõ ÍÊ íàáëþäàþò ðàçëè÷íóþ ñòåïåíü óâåëè÷åíèÿ ïå÷åíè, ðîâíûå, ÷åòêèå êîíòóðû, çàêðóãëåíèå êðàåâ, óâåëè÷åíèå óãëîâ; ñòðóêòóðà âèäíà îò÷åòëèâî, ýõîãåííîñòü ÷àùå íå èâìåíåíà èëè ñíèæåíà; âîðîòíàÿ âåíà íå èçìåíåíà; ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ àñöèò è ãèäðîòîðàêñ (÷àùå ïðàâîñòîðîííèé). Ïðè âûðàæåííîé ÍÊ è åå äëèòåëüíîì òå÷åíèè âñëåäñòâèå ôîðìèðîâàíèÿ êàðäèàëüíîãî öèððîçà ïå÷åíè ñòàíîâèòñÿ çàìåòíîé ãðàíèöà ìåæäó äîëÿìè ïå÷åíè, âûðàæåíà ôèáðîçíàÿ îáîëî÷êà ïå÷åíè, êðàé åå çàîñòðÿåòñÿ, ýõî-ãåííîñòü ïîâûøàåòñÿ äèôôóçíî è ïî ïåðèïîðòàëüíûì ïîëÿì, íàðàñòàåò íåîäíîðîäíîñòü ñòðóêòóðû; ïå÷åíü äåôîðìèðóåòñÿ, êîíòóð åå ñòàíîâèòñÿ çàçóáðåííûì, óâåëè÷èâàåòñÿ ñåëåçåíêà, ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, àñöèò, ãèäðîòîðàêñ.  ôèíàëüíûõ ñòàäèÿõ ðàçìåðû ïå÷åíè óìåíüøàþòñÿ.

Õîëàíãèò. Õðîíè÷åñêèé õîëàíãèò. Äëÿ äàííîãî ïðîöåññà õàðàêòåðíû íåðàâíîìåðíîå ðàñøèðåíèå æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, âûÿâëÿþùååñÿ íåïîñòîÿííî, íåðàâíîìåðíàÿ ãèïåðýõîãåííîñòü èõ ñòåíîê.

Îñòðûé õîëàíãèò õàðàêòåðèçóåòñÿ óâåëè÷åíèåì ïå÷åíè, ëîêàëüíîé áîëåçíåííîñòüþ â îáëàñòè ïå÷åíè ïðè ïàëüïàöèè ïîä êîíòðîëåì óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ, îãðàíè÷åíèåì ïîäâèæíîñòè äèàôðàãìû ñïðàâà, èíîãäà óâåëè÷åíèåì ñåëåçåíêè. Æåë÷íûå ïðîòîêè, êàê ïðàâèëî, íåðàâíîìåðíî ðàñøèðåíû, êîíòóðû èõ íåäîñòàòî÷íî ÷åòêèå, ñëèâàþòñÿ ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Ìîãóò áûòü âèäíû ìåëêèå àáñöåññû, ñîîáùàþùèåñÿ ñ æåë÷íûìè ïðîòîêàìè. Ïðè íåáëàãîïðèÿòíîì òå÷åíèè âîçìîæíî ôîðìèðîâàíèå áîëåå êðóïíûõ àáñöåññîâ, êîòîðûå îò÷åòëèâî âûäåëÿþòñÿ íà ôîíå ïàðåíõèìû ïå÷åíè. Äëÿ íàðóæíîãî äðåíèðîâàíèÿ êèñò è àíòèáèîòèêîòåðàïèè ïðîâîäÿò ïóíêöèþ ïîä êîíòðîëåì ñîíîãðàôèè.

Àíàýðîáíûå õîëàíãèòû ñîïðîâîæäàþòñÿ ïîÿâëåíèåì ìåëêèõ ïóçûðüêîâ ãàçà, çà êîòîðûìè ñëåäóþò óëüòðàçâóêîâûå òåíè (ñõîäíûå äàííûå ÓÇÈ íàáëþäàþòñÿ ïðè íàëè÷èè êîíêðåìåíòîâ â æåë÷íûõ õîäàõ, íî áåç êëèíèêè õîëàíãèòà). Îíè ìîãóò îñëîæíÿòüñÿ òðîìáîçîì âîðîòíîé âåíû.

2.5.2. Äèàãíîñòèêà çëîêà÷åñòâåííûõ îáðàçîâàíèé

Çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè ïå÷åíè äåëÿò íà ïåðâè÷íûå è ìåòàñòàòè÷åñêèå.  êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ÷àùå îáíàðóæèâàþòñÿ ìåòàñòàçû çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé, ïðåäñòàâëÿþùèå ñîáîé î÷àãè ðàçëè÷íîé âåëè÷èíû è ôîðìû, ÷àùå ñ íåðîâíûìè è íå÷åòêèìè êîíòóðàìè, ðàçíîé ñòåïåíè ýõîãåííîñòè; îò ãèïåð- äî ãèïî- è àí-ýõîãåííûõ (ðèñ. 6).

Î÷àãè, äàþùèå áîëüøåå, ÷åì íîðìàëüíàÿ òêàíü ïå÷åíè, êîëè ÷åñòâî îòðàæåííûõ ñèãíàëîâ (ãèïåðýõîãåííûå ðàçíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè è ñìåøàííîãî ñòðîåíèÿ) íàèáîëåå çàìåòíû ïðè ÓÇÈ è âûÿâëÿþòñÿ ÷àùå. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïðîâîäÿò â ïåðâóþ î÷åðåäü ñ ãåìàíãèîìàìè ïå÷åíè. Î ìåòàñòàòè÷åñêîì ïîðàæåíèè ñâèäåòåëüñòâóåò íàëè÷èå ãèïîýõîãåííîãî îáîäêà âîêðóã î÷àãà, êîòîðûé ìîæåò áûòü îáóñëîâëåí ñëîåì àêòèâíî ðàçìíîæàþùèõñÿ îïóõîëåâûõ êëåòîê, èìåþùèõ îäíîòèïíîå ñòðîåíèå, à òàêæå ñäàâëåíèåì òêàíåé ïå÷åíè è ïàòîëîãè÷åñêîé âàñêóëÿðèçàöèåé âîêðóã î÷àãà.

Íàèáîëüøèå òðóäíîñòè ñîñòàâëÿåò âûÿâëåíèå ìåòàñòàçîâ, íå îòëè÷àþùèõñÿ ïî ñòðóêòóðå îò îêðóæàþùèõ òêàíåé ïå÷åíè. Ýòî òàê íàçûâàåìûå èçîýõîãåííûå ìåòàñòàçû. Ãëàâíûì äèàãíîñòè÷åñêèì îðèåíòèðîì â ýòèõ ñëó÷àÿõ áûâàåò îáíàðóæåíèå âîêðóã òàêîþ ó÷àñòêà ãèïîýõîãåííîãî îáîäêà èëè ñìåùàíèå õîäà ñîñóäîâ. Ïðè îòñóòñòâèè

ýòèõ ïðèçíàêîâ âûÿâèòü òàêèå ìåòàñòàçû ïðàêòè÷åñêè íåâîçìîæíî, Ïîäîáíûå ìåòàñòàçû âñòðå÷àþòñÿ â 1—3% ñëó÷àåâ.

Ñìåøàííàÿ ñòðóêòóðà ìåòàñòàçîâ ñ íåðåãóëÿðíûì ðàñïðåäåëåíèåì îòðàæåííûõ ñèãíàëîâ ÷àñòî îáóñëîâëåíà íåðàâíîìåðíûì ðîñòîì îïóõîëè, íàëè÷èåì î÷àãîâ êðîâîèçëèÿíèé, íåêðîçîâ, ãíîéíîãî ðàñïëàâëåíèÿ, âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè, ðàçâèòèåì ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñóäîâ è ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè è ò. ä. Ñðåäè íèõ íåîáõîäèìî âûäåëèòü òàê íàçûâàåìûé áû÷èé ãëàç (ïðè âûðàæåííîé ãèïåðýõîãåííîé ïåðèôåðèè — ãèïîýõîãåííûé öåíòð), êàê ïðàâèëî, îáóñëîâëåííûé ìàññèâíûì ðàñïàäîì òêàíåé â öåíòðå î÷àãà.

Àíýõîãåííûå ìåòàñòàçû âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî, ïî âèäó îíè íàïîìèíàþò êèñòû ïå÷åíè. Çà ìåòàñòàçàìè ìîæåò íàáëþäàòüñÿ óñèëåíèå èçîáðàæåíèÿ ïîäëåæàùèõ òêàíåé (ìåíåå âûðàæåííîå, ÷åì çà êèñ-òîìàìè). ×àñòü èç íèõ îáóñëîâëåíà îïóõîëÿìè, âûðàáàòûâàþùèìè ìóöèí, à ÷àñòü ñîñòîèò èç äîñòàòî÷íî ïëîòíîé òêàíè (íàïðèìåð, ìåòàñòàçû ñàðêîìû ìÿãêèõ òêàíåé). Ïðè àíàëèçå èçîáðàæåíèé íåîáõîäèìî îáðàùàòü âíèìàíèå íà íåðàâíîìåðíîñòü âíóòðåííèõ è íàðóæíûõ êîíòóðîâ ïåðèôåðè÷åñêîé ÷àñòè î÷àãà. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïðîâîäèòñÿ òàêæå ñ àáñöåññàìè ïå÷åíè.

Ãèïîýõîãåííûå ìåòàñòàçû èìåþò ñòðóêòóðó, äàþùóþ îãðàíè÷åííîå êîëè÷åñòâî îòðàæåííûõ ñèãíàëîâ. Îíè èíîãäà íàïîìèíàþò êèñòû, íî çà íèìè íå ñëåäóåò óñèëåíèÿ èçîáðàæåíèÿ ïîäëåæàùèõ òêàíåé. Ïîäîáíûé âèä ìîãóò èìåòü ìåòàñòàçû ñåìèíîìû, ëèìôîìû, ñàðêîìû, ìåëàíîìû, à òàêæå ìîëîäûå ìåòàñòàçû äðóãèõ îïóõîëåé, êîòîðûå åùå íå ïðåòåðïåëè ñâîåãî äàëüíåéøåãî ðàçâèòèÿ: ñ òå÷åíèåì âðåìåíè ìîæíî íàáëþäàòü èõ òðàíñôîðìàöèþ â ãèïåðýõîãåííóþ èëè ñìåøàííóþ ôîðìó.

Âûÿâëåíèå ñäàâëåíèÿ, ñìåùåíèÿ, îáðûâà ñîñóäîâ è ðàñøèðåíèÿ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ ïîìîãàåò äèàãíîñòèðîâàòü ìåòàñòàçû, îäíàêî ýòè ïðèçíàêè íå âñåãäà ÿâëÿþòñÿ äîñòîâåðíûìè. Óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè è èçìåíåíèÿ åå êîíòóðîâ çàìåòíû ëèøü ïðè çíà÷èòåëüíîì ðàñïðîñòðàíåíèè ïðîöåññà è ðàñïîëîæåíèè ìåòàñòàçîâ íà ïåðèôåðèè îðãàíà ïîä ôèáðîçíîé îáîëî÷êîé ïå÷åíè. Åäèíè÷íûå ìåòàñòàçû íåëüçÿ îòëè÷èòü îò ïåðâè÷íîãî ðàêà ïå÷åíè.

Ïåðâè÷íûå çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè ïå÷åíè. Ïåðâè÷íûé ðàê ïå÷åíè èñõîäèò èç ïå÷åíî÷íûõ êëåòîê (ãåïàòîöåëëþ-ëÿðíûé ðàê) èëè èç æåë÷íûõ ïðîòîêîâ (õîëàíãèîãåííûé ðàê). Äèàãíîñòèêà ðàêà ïå÷åíè ñëîæíà, îñîáåííî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ó áîëüíîãî èìåþòñÿ èçìåíåíèÿ, õàðàêòåðíûå äëÿ öèððîçà ïå÷åíè, íà ôîíå êîòîðîãî ðàçâèâàåòñÿ îïóõîëü. Ïåðâè÷íûé ðàê ïå÷åíè ìîæåò áûòü óñëîâíî ïîäðàçäåëåí íà äâå ôîðìû: óçëîâóþ è äèôôóçíî-èíôèëüòðàòèâíóþ. Âûÿâëåíèå ïîñëåäíåé ôîðìû ïðåäñòàâëÿåò íàèáîëüøèå òðóäíîñòè. Ïðè ÓÇÈ íåîáõîäèìî îáðàùàòü âíèìàíèå íà ó÷àñòêè ïàðåíõèìû íåîáû÷íîãî ñòðîåíèÿ, ñ íå÷åòêèìè ãðàíèöàìè, íåîäíîðîäíîé ñòðóêòóðû, ñìåøàííîé ýõîãåííîñòè.  ýòèõ ó÷àñòêàõ ÷àñòî íå âèäíà èëè äåôîðìèðîâàíà ñîñóäèñòàÿ ñåòü.  ñîñóäàõ ïå÷åíè ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ òðîìáû. Ïðè ðàñïàäå îïóõîëè â öåíòðå åå îáíàðóæèâàåòñÿ ãèïîýõîãåííàÿ ïîëîñòü. Óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè è èçìåíåíèÿ åå êîíòóðîâ îòìå÷àþòñÿ ïðè áîëüøèõ ðàçìåðàõ îïóõîëè èëè ðàñïîëîæåíèè åå áëèçêî ê ïîâåðõíîñòè ïå÷åíè.

Îáíàðóæåíèå óâåëè÷åííûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ (çàáðþøèííûõ èëè â âîðîòàõ ïå÷åíè) ïîäòâåðæäàåò ïðåäïîëîæå-íèåî çëîêà÷åñòâåííîé ïðèðîäå çàáîëåâàíèÿ, íî íà äîñòàòî÷íî ïîçäíèõ ñòàäèÿõ, òàê æå êàê è ñìåùåíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ, îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè ïîëûõ îðãàíîâ (æåëóäîê, òîëñòàÿ êèøêà), æèäêîñòü â ïðàâîì ïëåâðàëüíîì ñèíóñå è äð.

Óçëîâàÿ ôîðìà ïåðâè÷íîãî ðàêà ïå÷åíè âûÿâëÿåòñÿ õóæå, ÷åì ìåòàñòàçû, òàê êàê ÷àùå âîçíèêàåò íà ôîíå óæå èìåþùèõñÿ äèôôóçíûõ èçìåíåíèé ïå÷åíè. Ïîäîáíî ìåòàñòàçàì, îïóõîëü ìîæåò èìåòü ðàçëè÷íûé âèä è ãèïîçõîãåííûé îáîäîê âîêðóã (ðèñ. 7). Ïðåîáëàäàþò ñìåøàííûå, ãèïåðýõîãåííûå è èçîýõîãåííûå ôîðìû. Ãè-ïîýõîãåííàÿ ôîðìà ìîæåò âñòðå÷àòüñÿ íà ðàííèõ ýòàïàõ ðàçâèòèÿ ïåðâè÷íîé îïóõîëè ïå÷åíè. Åñëè ïðè ìíîæåñòâåííûõ î÷àãàõ â ïå ÷åíè îäèí áîëåå êðóïíûé äàåò íàèáîëåå èíòåíñèâíûå îòðàæåíèÿ ñèãíàëîâ, ìîæíî ïðåäïîëàãàòü ðàê ïå÷åíè ñ ìåòàñòàçàìè â ïå÷åíü. Äëÿ õîëàíãèîãåííîãî ðàêà ïå÷åíè ñïåöèôè÷íî íàëè÷èå îïóõîëè íåïîñðåäñòâåííî â æåë÷íîì ïðîòîêå, à òàêæå ðàñøèðåíèå æåë÷íûõ ïðîòîêîâ âûøå ìåñòà ðàñïîëîæåíèÿ îïóõîëè. Ïðè ýòîì âèäå îïóõîëè íà áîëåå ðàííèõ ñòàäèÿõ ïîÿâëÿåòñÿ æåëòóõà è çàìåòíî ðàñøèðÿþòñÿ æåë÷íûå ïðîòîêè.

Óçëîâóþ ôîðìó â ïåðâóþ î÷åðåäü äèôôåðåíöèðóþò îò ìåòàñòàçîâ, ÷òî íå âñåãäà âîçìîæíî, à òàêæå îò äðóãèõ îïóõîëåé ïå÷åíè (ãåìàíãèîìà, êèñòû è äð.). Èç äîáðîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé íàèáîëåå ñëîæíà äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ñ òåðàòîìàìè, êîòîðûå ìîãóò èìåòü íåñêîëüêî ðàçíîâèäíîñòåé. Êàê ïðàâèëî, òåðàòîìû èìåþò áåñïîðÿäî÷íóþ íåîäíîðîäíóþ ñòðóêòóðó, îáóñëîâëåííóþ íàëè÷èåì çà÷àòêîâ êîæè, âîëîñ, âûäåëåíèé ïîòîâûõ è ñàëüíûõ æåëåç, êîñòåé, çóáîâ è ò. ä. Âñëåäñòâèå ýòîãî òåðàòîìû ìîãóò áûòü ïðåäñòàâëåíû òðåìÿ êîìïîíåíòàìè: ñâåðõïëîòíûì, ñðåäíèì è æèäêîñòíûì. Çà ïëîòíûìè âêëþ÷åíèÿìè (êîñòè, çóáû) ñëåäóåò óëüòðàçâóêîâàÿ òåíü.  ðÿäå ñëó÷àåâ îòìå÷àåòñÿ îçëîêà÷åñòâëåíèå òåðàòîì.

2.5.3. Äèàãíîñòèêà ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè

Îñíîâíûì äèàãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì, ïîçâîëÿþùèì îòëè÷èòü ìåõàíè÷åñêóþ æåëòóõó îò äðóãèõ âèäîâ æåëòóõè, ÿâëÿåòñÿ ðàñøèðåíèå æåë÷íûõ ïðîòîêîâ. Íà óëüòðàñîíîãðàììàõ âûÿâëÿþòñÿ âíóò-ðèïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè. Ìåñòî ñëèÿíèÿ ïðàâîãî è ëåâîãî ïå÷åíî÷íûõ ïðîòîêîâ >3 ìì, îáùèé ïå÷åíî÷íûé ïðîòîê >4 ìì, îáùèé æåë÷íûé ïðîòîê >5 ìì, óâåëè÷åí æåë÷íûé ïóçûðü (äëèííèê >10ñì, ïîïåðå÷íèê >3,5—4 ñì).

Áëàãîäàðÿ ÓÇÈ ìîæíî ñõåìàòè÷íî îïðåäåëèòü óðîâåíü îáòóðàöèè æåë÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû. Ðàñøèðåíèå âíóòðèïå÷åíî÷íûõ ïðîòîêîâ â îäíîé äîëå ñâèäåòåëüñòâóåò î áëîêå íà óðîâíå ñîîòâåòñòâóþùåãî äîëåâîãî ïðîòîêà, äèôôóçíîå ðàñøèðåíèå âíóòðèïå÷åíî÷íûõ ïðîòîêîâ áåç óâåëè÷åíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ — íà óðîâíå îáùåïå÷åíî÷íîãî ïðîòîêà, ðàñøèðåíèå âñåõ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, âêëþ÷àÿ óâåëè÷åíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ïîäðàçóìåâàåò ïðåïÿòñòâèå â îáëàñòè ôàòåðîâà ñîñêà (áîëüøîé äóîäåíàëüíûé ñîñî÷åê).

Óëüòðàñîíîãðàôèÿ â ðÿäå ñëó÷àåâ ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü ïðè÷èíó îáòóðàöèè (æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, ìåòàñòàçû â âîðîòà ïå÷åíè, ðàê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ðàê æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ðàê ïå÷åíè, ñòåíîç è ðàê ôàòåðîâà ñîñêà, ðàê îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà, ýõè-íîêîêêîç ïå÷åíè, àëüâåîêîêêîç ïå÷åíè, àáñöåññ ïå÷åíè, êèñòà â îáëàñòè âîðîò ïå÷åíè, îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà, îïóõîëè ñìåæíûõ îðãàíîâ è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà è äð.).

Áîëüøîå ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå ïðèîáðåòàåò òîíêîèãîëüíàÿ áèîïñèÿ, îñóùåñòâëÿåìàÿ ïîä êîíòðîëåì ñîíîãðàôèè. Îíà èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ñíÿòèÿ áèëèàðíîé ãèïåðòåíçèè ñ ïîñëåäóþùèì íàïðàâëåíèåì ïîðöèè èçâëå÷åííîé æåë÷è íà öèòîëîãè÷åñêîå è áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, ïîñåâ, äëÿ ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà ïåðåä õîëàíãèîãðàôèåé, à òàêæå ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ. Ïåðñïåêòèâíûì ïðåäñòàâëÿåòñÿ ââåäåíèå ïðåïàðàòîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ ðàñòâîðåíèþ æåë÷íûõ êàìíåé ïðè îáòóðàöèè êîíêðåìåíòîì: óëüòðàçâóêîâîé êîíòðîëü çà ïðîöåññîì äðîáëåíèÿ æåë÷íûõ êàìíåé è çà ýíäîïðîòåçèðîâàíèåì (ðàçìåùåíèå â æåë÷íûõ ïóòÿõ ñïåöè àëüíîãî îòðåçêà ïîëèìåðíîé òðóáêè q ìíîæåñòâåííûìè áîêîâûìè îòâåðñòèÿìè, ñîåäèíÿþùèìè ïðèñòåíî÷íóþ ÷àñòü æåë÷íîãî ïðîòîêà è ïðîñâåò äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè).

×èòàòü äàëåå: Ãëàâà 3. ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÃÅÏÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÑÈÍÄÐÎÌÛ
3.1. ÆÅËÒÓÕÀ

Источник: www.rusmedserver.ru


Добавить комментарий