Вирусные гепатиты у медицинских работников

Вирусные гепатиты у медицинских работников

Содержание статьи:

Содержание статьи:

Льготы и пособия медработникам, получившим профессиональные заболевания

В любом виде трудовой деятельности существуют свои профессиональные заболевания, за которые можно получить пособия и льготы.

Это касается также и медработников, которые ежедневно спасают множество жизней.

Рассмотрим подробней вопрос о профзаболеваниях медперсонала в нашей стране.

Что такое профессиональные заболевания. Законодательное регулирование данного вопроса

Если говорить простыми словами, то эти заболевания могут возникать из-за самих условий труда, улучшить которые просто невозможно.

В РФ это определение, ровно, как и положенные выплаты и льготы регулируются такими законодательными актами, как:

  1. Федеральным законом №125, который предусматривает возможность получения выплат из-за возникновения проф. заболеваний;
  2. статья 5 закона “Об обязательном социальном страховании”, который обязывает каждого работника осуществлять страхование на случай несчастных травм и увечий;
  3. статья 12 ФЗ №125, которая регулирует порядок расчета пособия по причине наличия проф. заболеваний;
  4. Постановление Правительства РФ, которое гарантирует проведение индексации пособий по проф. заболеванию;
  5. Приказ Мин. труда, который гарантирует предоставление определенных льгот;
  6. Приказ Министерства здравоохранения, который определяет определенный перечень заболеваний, которые относятся к профессиональному заболеванию.

Виды и категории

Профессии в медицинской сфере считаются наиболее уязвимыми к возникновению профессиональных заболеваний. Это связывается с тем, что медперсонал ежедневно сталкивается с нервной и моральной нагрузкой.

Одними из наиболее уязвимых профессий медицинской сферы принято считать:

  • стоматологов;
  • рентгенологов;
  • патологоанатомов;
  • инфекционистов;
  • средний медперсонал.

Профессиональные заболевания подразделяются на такие категории:

  • химико-токсические заболевания. Заболевания из этой подгруппы возникают по причине длительного воздействия кожи с йодным раствором, камфором, мышьяком. Если говорить о самих заболеваниях – это острые отравления и интоксикации;
  • биологическое поражение. Заболевания могут возникать по причине общения медперсоналов с пациентами, которые обладают инфекционными заболеваниями. Основные заболевания этой подгруппы – туберкулез, ВИЧ и гепатит;
  • физическое и механическое поражение. Эта подгруппа имеет прямое отношение к тому персоналу, который работает с лучевым оборудованием. Из-за воздействий магнитных лучей заболевания возникают с сердечно-сосудистой системой, а также к нервной;
  • гиподинамия. Заболевания с этой подгруппы могут возникать у тех специалистов, которые продолжительное время находятся в одном и том же положении. Соответственно проф. заболевания возникают с позвоночником, органами зрения либо же нижних конечностей.

Особое внимание следует уделить проф. заболеванию стоматологов. У этих специалистов могут возникать такие заболевания:

  • нервной системы;
  • проблемы с позвоночником;
  • бронхиальная астма;
  • конъюнктивит;
  • либо же болезни соединительных тканей.

Помимо этих заболеваний, наиболее распространенным принято считать силикоз, который формируется по причине попадания цементной пыли в полость рта. К примеру, это может возникать при пломбировании зубов пациентов.

Льготы и пособия положенные медицинскому работнику, получившему профессиональное заболевание

Если говорить о самом пособии, то каждый сотрудник, который по какой-либо причине приобрел профессиональное заболевание, имеет полное право на получение:

  • единовременного пособия по причине утраты трудоспособности (в данном случае речь идет о профессиональной трудоспособности). Простыми словами он работать может, но только по другой специальности;
  • ежемесячные выплаты в процентном соотношении от средней заработной платы. Размер рассчитывается в индивидуальном порядке в зависимости от разновидности заболевания и степени утраты трудоспособности.

Помимо этого, каждый сотрудник имеет право на получение путевки на санаторно-курортное лечение, если это рекомендуется специальной комиссией, которая подтверждала диагноз. При этом сама дорога также предоставляется бесплатно.

Правила оформления получения профзаболевания

Алгоритм оформления профзаболевания заключается в следующем:

  1. В первую очередь, что необходимо делать сотруднику – обратиться в медицинское учреждение. После обращения, мед-врач обязан оповестить о наличии заболевания прямого работодателя и орган, который занимается санитарно-эпидемическим надзором.
  2. В течение первых суток после получения уведомления осуществляется проверка условий работы сотрудника и составляется соответствующий акт. Если же прямой работодатель не согласен с результатами проверки – необходимо соответствующее возражение.
  3. Полученный акт проверки отправляется в Министерство здравоохранения и подтверждается факт того, что заболевание относится к профессиональному.
  4. После этого работника направляют в центр профессиональной патологии, где собственно говоря, и выдается окончательное заключение.

Как получить пособие и льготы?

Порядок получения пособия и льгот состоит в следующем:

  1. Больной обращается к своему участковому терапевту с полученным актом о наличии профессионального заболевания.
  2. Терапевт выписывает направление на полный медицинский осмотр (сдача всех анализов, осмотр специалистов).
  3. После того, как медосмотр пройден, выписывается направление на комиссию (медико-социальную экспертизу).
  4. Эта комиссия вновь подтверждает наличие того или иного заболевания и устанавливает его степень.
  5. После этого пациент обращается в отдел социального страхования по месту своего проживания и предоставляет определенный перечень документов.
  6. На основании обращения фонд социального страхования назначает пособие и предоставляет льготы.

При обращении в фонд социального страхования необходимо предоставить:

  • паспорт заявителя;
  • заключение медико-социальной экспертизы;
  • акт о наличии профессионального заболевания;
  • копию трудовой книжки;
  • справку о средней заработной плате.

Само заявление составляется совместно с сотрудником фонда социального страхования во избежание ошибок.

Методы профилактики

На сегодня в РФ выделяют несколько разновидностей профилактики, а именно:

  • первичная;
  • вторичная.

Первичная разновидность направляется на анализ и по возможности уменьшение факторов воздействия рисков, которые могут повлечь за собой профзаболевания. По большому счету – эта теоретическая мера воздействия на сотрудников – проведение лекций, предоставление статистики и так далее.

Вторичная методика, в первую очередь, направляется на предупреждение возможных обострений (при наличии профзаболеваний) и необходимость в регулярном медицинском осмотре.

Если говорить простыми словами, то для вторичных мер используется:

  • проверка условий труда на предмет соблюдения правил гигиены, утилизации опасных факторов, и мер осторожности, при работе;
  • регулярный медицинский осмотр на предмет раннего выявления развития профзаболеваний и возможности его скорейшего излечения (на ранее стадии развития).

Страхование на случай получения профессионального заболевания

Каждый медработник либо же сотрудник какого-либо предприятия на территории РФ подлежит обязательному социальному страхованию.

Все необходимые взносы осуществляются непосредственным работодателем.

В том случае, если сотрудник получил профзаболевание либо какую-либо травму по вине работодателя в процессе выполнения своей работы ему в обязательном порядке возмещается ущерб.

Но, необходимо помнить , что это возможно после того, как:

  • Было обращение в ФСС по вопросу регистрации сотрудника и предоставления ему удостоверения о социальном страховании.
  • У сотрудника есть в наличии соответствующее удостоверение.

Простыми словами, у каждого работающего человека, в том числе медперсонала должно быть удостоверение, которое подтверждает наличие социального страхования.

О профессиональных заболеваниях медицинских сестер рассказано в следующем видеоматериале:

posobie-help.ru

Распространенность маркеров вирусных гепатитов в и с среди медицинского персонала многопрофильного лечебного учреждения Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Овчинникова Ольга Вениаминовна, Сиротинская Елена Константиновна

Одной из самых актуальных проблем отечественного и мирового здравоохранения являются профессиональные контакты с кровью. Для персонала медицинских учреждений и пациентов, которым выполняются инвазивные процедуры большую угрозу представляет контакт с возбудителями, передающимися через кровь. Заболеваемость этими инфекциями медицинских работников чаще всего носит внутрибольничный характер. В условиях растущего год от года количества заносов инфекционных заболеваний в организации здравоохранения риск заражения медицинского персонала стабильно высок. Целью исследования явилось исследование частоты распространения маркеров вирусных гепатитов В (ВГВ) и С (ВГС) среди различных групп медицинского персонала многопрофильного стационара на примере 1477 военно-морского клинического госпиталя. Выявлено, что инфицированность медицинского персонала ВГВ и ВГС находится на уровне средне-российских показателей (2% для ВГВ, 12% для ВГС). Показатель распространенности ВГ выше в категории среднего медицинского персонала . В группу профессионального риска заражения ВГ входят лица, имеющие большую парентеральную нагрузку и непосредственный гематологический контакт: хирурги, реаниматологи, операционные и процедурные медсестры, врачи клинико-диагностических лабораторий.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Овчинникова Ольга Вениаминовна, Сиротинская Елена Константиновна,

Prevalence of markers of viral hepatitis B and C among the staff of the multidisciplinary medical hospital

One of the most pressing issues of national and global health are professional contact with blood. Medical institutions staff and patients undergoing invasive procedures greatest threat is contact with pathogens transmitted through the blood. The incidence of these infections medical workers often is nosocomial character. In the face of increasing year by year the number of drifts of infectious diseases in the organization of health risk of exposure to medical staff consistently high. The aim of the study was to investigate the frequency spread of HBV and HCV markers among different groups of medical staff on the example of a multidisciplinary hospital in 1477 Naval Clinical Hospital . Revealed that infection of medical personnel with viral hepatitis B and C is at mid-Russian indicators (2% for HBV, 12% for HCV). Prevalence is higher in SH categories of nurses. The group of professional risk of infection SH includes persons who have a large load and parenteral direct Hematology contact: surgeons, doctors resuscitators, operational and procedural nurses, doctors of the clinical laboratory.

Текст научной работы на тему «Распространенность маркеров вирусных гепатитов в и с среди медицинского персонала многопрофильного лечебного учреждения»

23. Nallapareddy S.R., Singh K.V., Duh R.W. et al. Diversity of ace, a gene encoding a microbial surface component recognizing adhesive matrix molecules, from different strains of Enterococcus faecalis and evidence for production of ace during human infections. Infect Immun., 2000; 68: 5210-7.

24. Nallapareddy SR., Weinstock G.M., Murray B E. Clinical isolates of Enterococcus faecium exhibit strain-specific collagen binding mediated by Acm, a new member of the MSCRAMM family. Mol Microbiol., 2003; 47: 1733-47.

25. Paulson I.T., Banerjee L., Myers G.S. et al. Role of mobile DNA in the evolution of Vancomycin-resistant Enterococcus faecalis. Science, 2003; 299: 2071-4.

26. Semedo T., Santos M.A., Lopes M.F. et al. Virulence factors in food, clinical and reference enterococci: a common trait in the genus? Syst Appl Microbiol., 2003; 26: 13

27. Shankar N., Baghdayan A.S., Gilmore M.S. Modulation of virulence within a pathogenicity island in Vancomycin-resistant Enterococcus faecalis. Nature, 2002; 417: 746-50.

28. Shankar N., Lockatell C.V., Baghdayan A.S. et al. Role of Enterococcus faecalis surface protein ESP in the pathogenesis of ascending urinary tract infection. Infect Immun., 2001; 69: 4366-72.

29. Tendulkar P.M., Baghdayan A.S., Shankar N. Pathogenic Enterococci: New developments in the 21 st Century. Cell Mole Life Sci., 2003; 60: 2622-36.

30. Vergis E.N., Nathan S., Joseph W.C. et al. Association between the presence of Enterococcal virulence factors gelatinase, haemolysin and enterococcal surface protein and mortality among patients with bacteremia due to Enterococcus faecalis. Clin Infect Dis., 2002; 35: 570-5.

A.V. Mironovа, O.A. Korshukova virulence factors of enterococci

Medical University «Vladivostok State Medical University», Vladivostok, Russia.

Enterococci are synanthropic typical microorganisms which process evolution is well adapted to survive in the intestine, mouth, and vaginal. However, the majority of enterococci have the ability to easily acquire, store and share extra chromosomal element encoding virulence and antibiotic resistance genes that enable them to survive in adverse environmental conditions and causes their growing importance as nosocomial pathogens. The purpose of this survey — to reveal the current understanding of the factors of pathogenicity of enterococci. Acquisition and dissemination of multidrug-resistant enterococci due to the selective pressure of antibiotics on the normal microflora in the process of intensive, often unsustainable, antibiotic therapy is a serious clinical and environmental problem of modern medicine.

Keywords: enterococci, virulence, hemolysin, gelatinase, surface protein aggregative substance, extracellular superoxide

Citation: Mironova A.V., Korshukova O.A. Virulence factors of enterococci. Health. Medical ecology. Science. 2015; 2(60): 73-78. URL: https://yadi.sk/i/IDR2bRqLfPs6M.

Сведения об авторах

Миронова Анастасия Владимировна — заведующая родильным отделением, врач оперирующий, акушер-гинеколог родильного отделения Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Районная больница поселка Ключи», Камчатский край, пос. Ключи, тел.: 89147823290, 84153421430, е-mail: [email protected]; (автор ответственный за переписку);

Коршукова Ольга Анатольевна — руководитель научного отдела ТГМУ, д.м.н., доцент кафедры микробиологии и вирусологии ТГМУ; Владивосток, ул. проспект Острякова, 2. Тел.: 89147909804, е-mail: [email protected]

© О.В. Овчинникова, Е.К. Сиротинская, 2015 г УДК 616.36-002.576.858

О.В. Овчинникова, Е.К. Сиротинская

распространенность маркеров вирусных гепатитов в и с среди медицинского персонала многопрофильного лечебного учреждения

Федеральное государственное казначейское учреждение «1477 Военно-морской клинический госпиталь» МО РФ, г. Владивосток.

Одной из самых актуальных проблем отечественного и мирового здравоохранения являются профессиональные контакты с кровью. Для персонала медицинских учреждений и пациентов, которым выполняются инвазивные процедуры большую угрозу представляет контакт с возбудителями, передающимися через кровь. Заболеваемость этими инфекциями медицинских работников чаще всего носит внутрибольничный характер. В условиях растущего год от года количества заносов инфекционных

заболеваний в организации здравоохранения риск заражения медицинского персонала стабильно высок. Целью исследования явилось исследование частоты распространения маркеров вирусных гепатитов В (ВГВ) и С (ВГС) среди различных групп медицинского персонала многопрофильного стационара на примере 1477 военно-морского клинического госпиталя. Выявлено, что инфицированность медицинского персонала ВГВ и ВГС находится на уровне средне-российских показателей (2% для ВГВ, 12% для ВГС). Показатель распространенности ВГ выше в категории среднего медицинского персонала. В группу профессионального риска заражения ВГ входят лица, имеющие большую парентеральную нагрузку и непосредственный гематологический контакт: хирурги, реаниматологи, операционные и процедурные медсестры, врачи клинико-диагностических лабораторий.

Ключевые слова: вирусный гепатит В; вирусный гепатит С, медицинский персонал, лечебное учреждение.

Цитировать: Овчинникова О.В., Сиротинская Е.К. Распространенность маркеров вирусных гепатитов В и С среди медицинского персонала многопрофильного лечебного учреждения // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2015. №2(60). С. 78-82. URL: https://yadi.sk/i/ucVnFPusfPs6f

Одной из самых актуальных проблем отечественного и мирового здравоохранения являются профессиональные контакты с кровью. Для персонала медучреждений и пациентов, которым выполняются инвазивные процедуры большую угрозу представляет контакт с возбудителями, передающимися через кровь [8, 11, 12]. Парентеральные вирусные гепатиты В (ВГВ) и С (ВГС) являются одними из самых распространенных и опасных вирусных инфекционных заболеваний человека, что обусловлено высокой устойчивостью возбудителей во внешней среде и широким спектром клинико-эпидемиологических особенностей. Истинная распространенность вирусных гепатитов (ВГ) значительно превышает регистрируемую заболеваемость. Россия относится к регионам с высоким уровнем распространенности ВГ, что представляет реальную угрозу для населения. По данным Коллегии Минздрава страны государственная значимость проблемы ВГ трансформировалась из медицинской в социальную и представляет реальную угрозу для национальной безопасности страны [7, 10].

В группе риска по данным заболеваниям находятся, прежде всего, медицинские работники, контактирующие с пациентами, имеющими различные гемоконтактные инфекции, в том числе протекающие латентно. Медицинский персонал лечебных учреждений относится к группе повышенного риска нозокомиального инфицирования вирусами — возбудителями гемоконтактных ВГ и составляет от 3 до 30% от всех заболевших в РФ, что подтверждается высоким показателем распространенности этих инфекций среди медработников [3, 9]. При этом в XXI в. так как наметился рост несчастных случаев и профессиональных заболеваний. При этом уровень общей заболеваемости среди медработников всегда был достаточно высоким. Основная причина связана с прямым контактом с больными, а также со спецификой условий труда. Медицинские работники болеют

вирусными гепатитами значительно чаще, чем взрослое население в целом [2, 5], их относят к профессиональной группе риска парентерального инфицирования [1, 4, 8].

Своеобразие экологических условий лечебных учреждений являлось причиной того, что показатели заболеваемости профессиональными ВГ в РФ на 10 тыс. медработников в 2005-2013 гг. оставались достаточно высокими, с пиками заболеваемости в 2002 г. (2,25), 2004 г. (3,2) и в 2005 г. (2,17) ДВФО [1, 3, 5]. За время наблюдения заражение ВГ, полученное в процессе трудовой деятельности, было зарегистрировано как в стационарных (87,7%), так и в амбулаторно-поликлинических учреждениях (12,3%), как среди женщин — медицинских работников (83,1%), так и среди мужчин, как среди врачей (50,8%), так и среди медицинских сестер и лаборантов (49,2%) В структуре профессиональной инфекционной заболеваемости в Приморье ВГС находился на первом месте (61,5%), а ВГВ — на втором (38,5%) [1, 2]. Аналогичная ситуация сложилась и в других регионах ДВФО [2, 3, 5].

Это определяет актуальность углубленного изучения ВГ у работников здравоохранения как одной из основных групп риска профессионального инфицирования. В то же время, несмотря на большое количество публикаций, посвященных клиническому течению ВГ, целенаправленного комплексного изучения клинических особенностей этих инфекционных заболеваний у медработников не проводилось.

Целью исследования явилось исследование частоты распространения маркеров ВГВ и ВГС среди различных групп медицинского персонала многопрофильного стационара.

Материалы и методы Работа проводилась в лаборатории инфекционной иммунологии ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ в 2011-2014 гг. Обследован медицинский персонал данного учреждения на маркеры ВГ (HBsAg и апй-НСУ). Для исследования использовались об-

разцы 1304 сывороток сотрудников лечебно-диагностических отделений. Маркеры ВГ определяли методом иммуноферментного анализа. Исследования проводились с использованием диагностических систем «Вектогеп В-HBs-антиген», «Векто-геп В-HBs-антиген-подтверждающий тест», «Бест анти-ВГС», «Бест анти-ВГС-СПЕКТР» производства ЗАО «Вектор Бест» (Новосибирская область). Анализ проводили на стандартном оборудовании и при использовании стандартных реактивов для ИФА. Оптическую плотность конечных продуктов ферментативной реакции учитывали с помощью анализатора Мультискан (Labsystem) при длинах волн 450 и 620 нм.

Результаты и обсуждение

Были проведены исследования в 2011 г. — 402, в 2012 г.- 429, в 2014 г. — 473 образцов сывороток на наличие маркеров ВГ. Выявленные маркеры ВГ представлены в табл. 1.

Распределение выявленных маркеров ВГВ и ВГС среди медперсонала ВМКГ в 2011-2014 гг.

Удельный вес лиц, серопозитивных к маркеру вирусного гепатита В меньше, чем серопозитивных по антителам к гепатиту С (по всем годам).

Из табл. 1 видно, что количество обследуемых увеличилось по годам с 402 до 473, но доля выявленных серопозитивных лиц по ВГВ в абсолютных показателях остается практически прежней. А доля, выявленных серопозитивных по ВГС, несколько снизилась (в абс. и отн. показателях). Это можно объяснить стабильным кадровым составом учреждения.

Результаты наших исследований показали, что существуют различия в обнаружении маркеров ВГ среди профессиональных групп медработников (табл. 2 и 3).

Выявление HBsAg среди профессиональных групп

Выявление антител к Н^ среди профессиональных групп

Годы 2011 2012 2014

Всего 39 9,2 35 8,15 34 7,19

Врачи 6 1,49 5 1,16 5 1,06

Мед/сестры 19 4,73 17 3,96 15 3,17

Санитарки 12 2,98 13 3,03 14 2,96

В результате обследований был выявлен 1 случай микст-инфекции (HBsAg + апй-НСУ) у медсестры одного из терапевтических отделений госпиталя.

Из табл. 2,3 следует, что наибольшая частота встречаемости маркеров гепатитов В и С определяется в группе среднего медперсонала. Вероятно, это связано с более частым контактом с кровью пациентов при выполнении различных манипуляций (выполнение инъекций, забор крови и др.), неиспользованием индивидуальных средств защиты.

Был проведен анализ выявляемости маркеров ВГ среди сотрудников хирургического и терапевтического профиля, что нашло отражение в табл. 4 и 5.

Выявление маркеров ВГ (В и С) среди медперсонала терапевтического профиля

Маркер Абс. % Абс. % Абс. %

НВБДд 5 1,24 4 0,95 4 0,85

а^ьН^ 14 3,48 14 3,26 13 2,74

Выявление маркеров ВГ (В и С) среди медработников хирургического профиля

Маркер Абс. % Абс. % Абс. %

НВБДд 6 1,49 5 1,17 6 1,27

а^ьН^ 23 5,72 21 4,89 21 4,43

Из анализа табл. 4 и 5 следует, что выявляемость маркеров ВГ (HBsAg, а-НСУ) выше в отделениях хирургического профиля. Вместе с тем, выявляе-мость маркера ВГС выше в 1,5 раза у персонала отделений как хирургического, так и терапевтического профилей, что является подтверждением общей тенденции в распространенности ВГС (рис.)

В нашем исследовании также отмечается тенденция на снижение выявления новых случаев инфицирования ВГВ и С.

Известно, что частота случаев инфицирования медперсонала парентеральными гепатитами при ин-вазивных вмешательствах за последние 10-15 лет находится на достаточно высоком уровне. Среди причин инфицирования медицинских работников основными являются нарушение санитарно-про-

Годы 2011 2012 2014

Всего 11 2,73 9 2,09 10 2,11

Врачи 1 0,25 1 0,23 1 0,21

Мед/сестры 7 1,74 5 1,17 6 1,27

Санитарки 3 0,74 3 0,69 3 0,63

Годы 2011 2012 2014

Всего обс. 402 429 473

НВБДд 11 2,73 9 2,09 10 2,1

Д^Ж^ 37 9,2 35 8.15 34 7,19

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Рис. Структура инфицированности ВГВ и ВГС персонала хирургических и терапевтических отделений госпиталя

тивоэпидемического режима: работа без перчаток, масок, защитных очков; нехватка инструмента одноразового использования, его недостаточная очистка, дезинфекция и стерилизация [7, 9].

Следовательно, обеспечение инфекционной безопасности при оказании медицинской помощи населению является одной из актуальных проблем для всех стран мира, а медперсонал остается в группе повышенного риска инфицирования гемоконтактными инфекциями. В целях повышения безопасности при проведении медицинских манипуляций необходима своевременная вакцинация против гепатита В.

Другим важным аспектом профилактики инфицирования является соблюдение правил и режимов дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского инструментария, контактирующего с кровью, соприкасающегося со слизистой оболочкой (Приказ МЗ № 408 от 12.07.1989), расширение использования одноразового инструментария, шприцев, скальпелей, скарификаторов и др.

Поскольку с кровью и прочими биологическими жидкостями организма человека могут передаваться и другие инфекционные заболевания, медицинские работники, независимо от данных эпидемиологического анамнеза, наличия или отсутствия лабораторных данных по специфической диагностике, должны всегда относиться к биологическим средам организма как к потенциально зараженным.

Выявлено, что инфицированность медицинского персонала вирусными гепатитами В и С находится на уровне средне-российских показателей (2% для ВГВ, 12% для ВГС). Показатель распространенности ВГ выше в категории среднего медицинского персонала. В группу профессионального риска заражения ВГ входят лица, имеющие большую парен-

теральную нагрузку и непосредственный контакт с кровью больных: хирурги, реаниматологи, операционные и процедурные медсестры, врачи КЛД.

Невысокий показатель инфицированности гепатитом В, очевидно, связан с вакцинацией медработников против этой инфекции, выполнением стандартных мер предосторожности, барьерные меры профилактики и динамическое диспансерное наблюдение для предупреждения профессиональных заболеваний медработников.

В нашем учреждении проводится скрининг мед. работников перед приемом на работу на наличие заболеваний, медосмотры — плановые и при возникновении профессиональных инфекций. Ежегодное обследование групп высокого риска на наличие маркеров ВГ В и С позволяет своевременно выявлять потенциальные источники инфекции, предотвращая профессиональные и перекрестные заражения.

1. Баранов А.В.Частота выявления вирусного гепатита С среди медицинских работников различных специальностей // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2008. № 12. С. 194-5.

2. Бектасова М.В. Состояние здоровья и профилактика заболеваемости медицинских работников лечебных учреждений Приморского края // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2013. №2-3(52). С. 6-9.

3. Бектасова М.В. Профилактика профессионального заражения парентеральными вирусными гепатитами медицинского персонала лечебных учреждений Приморского края // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2014. №4(58). С. 122-5.

4. Варламова Л.Е., Дьячковская П.С. Вакцино-профилактика вирусного гепатита в у медицинских работников // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2009. № 15. С. 59-60.

5. Метелица А.С., Лукина З.И., Кузьменко Е.В., Вахнина Л.Н. Состояние поствакцинального иммунитета к вирусному гепатиту у медицинских работников Магаданской области // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2012. Т. 49. № 3-4. С. 202-4.

6. Мельникова С.В., Дрыгина Л.Б.Заболеваемость вирусным гепатитом В среди медицинского персонала многопрофильного стационара // Клинико-ла-бораторный консилиум. 2009. № 6. С. 47-52.

7. Петрова О.Е., Зуева Л.П., Колосовская Е.Н. Профилактика профессионального инфицирования медицинских работников хирургических отделений вирусными гепатитами В и С // Профилактическая и клиническая медицина. 2007. № 3. С. 124-7.

8. Пенкина Т.В., Чупыра Т.М., Гурбатова Т.Ю., Мельникова С.В., Васильев А.Ю. Широта распространенности маркеров гепатита В среди

медицинского персонала многопрофильного стационара и определение напряженности поствакцинального иммунитета // Мир вирусных гепатитов, 2006. №6. С.12-7.

9. Таги-Заде Р.К. Маркеры вирусных гепатитов В и С среди профессиональных групп риска // Мир вирусных гепатитов, 2006; №3: С.15-7.

10. Чуйков М.Л., Малый В.П., Нартов П.В. Клинико-диагностическая характеристика хронического гепатита С у медицинских работников // Международный медицинский журнал. 2014. №2. С. 96-100.

11. Ippolito G. et al. Italian Multicentre Study, 1993. The risk of occupational HIV infection in HCWs. Arch. Intern. Med., 193; 153: 1451.

12. Luckhaupt SE, Calvert GM. Deaths due to bloodborne infections and their sequlae among healthcare workers. Am J Ind Med. 2008; 51(11): 812-24.

O.V. Ovchinnikov8, E.K. Sirotinskaya

prevalence of markers of viral hepatitis b and c among the staff of the multidisciplinary medical hospital

Federal State Treasury Institution «1477 Naval Clinical Hospital» Russian Defense Ministry, Vladivostok.

One of the most pressing issues of national and global health are professional contact with blood. Medical institutions staff and patients undergoing invasive procedures greatest threat is contact with pathogens transmitted through the blood. The incidence of these infections medical workers often is nosocomial character. In the face of increasing year by year the number of drifts of infectious diseases in the organization of health risk of exposure to medical staff consistently high. The aim of the study was to investigate the frequency spread of HBV and HCV markers among different groups of medical staff on the example of a multidisciplinary hospital in 1477 Naval Clinical Hospital. Revealed that infection of medical personnel with viral hepatitis B and C is at mid-Russian indicators (2% for HBV, 12% for HCV). Prevalence is higher in SH categories of nurses. The group of professional risk of infection SH includes persons who have a large load and parenteral direct Hematology contact: surgeons, doctors resuscitators, operational and procedural nurses, doctors of the clinical laboratory.

Keywords: hepatitis B; viral hepatitis C, the medical staff, hospital.

Citation: Ovchinnikova O.V., Sirotinskaya E.K. Prevalence of markers of viral hepatitis B and C among the staff of the multidisciplinary medical hospital. Health. Medical ecology. Science. 2015; 2(60): 78-82. URL: https://yadi.sk/i/ucVnFPusfPs6f

сведения об авторах

Овчинникова Ольга Вениаминовна, заведующая лабораторией инфекционной иммунологии ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ; 690005, Владивосток, ул. Ивановская, 4. Тел.: 8(423)246-78-14(325);

Сиротинская Елена Константиновна, врач лаборатории инфекционной иммунологии ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ; 690005, Владивосток, ул. Ивановская, 4. Тел.: 8(423)246-78-14(325).

cyberleninka.ru

Профессиональная заболеваемость медицинских работников Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Косарев Владислав Васильевич, Бабанов Сергей Анатольевич

В статье на основании данных отделения профпатологии клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» изучена профессиональная заболеваемость медицинских работников в Самарской области за пятилетний период, названы причины, тенденции и закономерности формирования профессиональной заболеваемости среди медицинских работников в Самарской области.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Косарев Владислав Васильевич, Бабанов Сергей Анатольевич,

The occupational morbidity of medical workers

On the basis of the data of the department of profpathology of clinics of State Educational Institution of Higher Professional Education «Samara State Medical University» the occupational morbidity of medical workers in Samara region during 5 years has been studied, the reasons, tendencies and regularities of the formation of the occupational morbidity of medical workers in Samara region have been given in the article

Текст научной работы на тему «Профессиональная заболеваемость медицинских работников»

профессиональная заболеваемость медицинских работников

в.в. Косарев, С.А. Бабанов, ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

Бабанов Сергей Анатольевич — e-mail: [email protected]

В статье на основании данных отделения профпатологии клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» изучена профессиональная заболеваемость медицинских работников в Самарской области за пятилетний период, названы причины, тенденции и закономерности формирования профессиональной заболеваемости среди медицинских работников в Самарской области.

Ключевые слова: медицинские работники, профессиональные заболевания, вирусный гепатит В и С, туберкулез, профилактика.

On the basis of the data of the department of profpathology of clinics of State Educational Institution of Higher Professional Education «Samara State Medical University» the occupational morbidity of medical workers in Samara region during 5 years has been studied, the reasons, tendencies and regularities of the formation of the occupational morbidity of medical workers in Samara region have been given in the article.

Key words: medical workers, occupational diseases, viral hepatitis B and C,

tuberculosis, preventive measures.

По мнению директора ГУ НИИ медицины труда РАМН академика РАМН Н.Ф. Измерова (2005) и директора ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора академика РАМН В.И. Покровского (2008) в начале XXI века «„положение с охраной здоровья медицинских работников оставляет желать лучшего, так как наметилась тенденция роста несчастных случаев и профессиональных заболеваний. Это при том, что уровень общей заболеваемости в отрасли всегда был достаточно высоким из-за прямого контакта с больными, а также обусловлен спецификой условий труда».

При этом медицинские работники (первый класс профессионального риска) занимают лидирующее положение по профессиональным заболеваниям. Так, среди всех отраслей экономики по профессиональным заболеваниям среди женщин первое место занимают медицинские сестры — 9,4%, врачи-специалисты на восьмом месте — 1,3%, заболеваемость среди женщин-фармацевтов составляет 0,5%, среди младшего медицинского персонала (санитарка-мойщица) -2,3% на 10 тысяч работающих. При этом заболеваемость в других профессиях составляет: дояр — 6,3%; маляр — 3,9%; машинист крана — 3,6%; штукатур — 3,0%, то есть по риску профессиональной заболеваемости среди женщин профессия медицинской сестры стоит на первом месте.

В целом по Российской Федерации выявляемость профзаболеваний крайне низкая. Так, по данным отчета «О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2005 г.» показатель профессиональной заболеваемости в 2005 г. составил 1,61 на 10 тыс. работающих (по объектам всех форм собственности); профессиональных заболеваний — 1,59; профессиональных отравлений — 0,02.

По роду своей деятельности на врача (а также среднего и младшего медицинского работника, провизора и фармацевта) действует комплекс факторов физической, хими-

ческой, биологической природы, а также высокое нервноэмоциональное напряжение. Также в процессе профессиональной деятельности медицинский работник подвергается функциональному перенапряжению отдельных органов и систем организма (от функционального перенапряжения опорно-двигательного аппарата до перенапряжения органа зрения) [1-9].

Профессиональная заболеваемость медицинских работников

Год Количество первичных больных всего (по статистике отделения профпатологии клиник СамГМУ) Профессиональные болезни медицинских работников

2004 389 61 15,68%

2005 312 37 11,86%

2006 317 38 11,99%

2007 231 32 13,85%

2008 343 40 14,23%

Проанализирована профессиональная заболеваемость по данным отделения профпатологии клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» за период 2004-2008 годы. Установлено, что в 2004 году число

первичных случаев профессиональных заболеваний составило 389 (61 случай — 15,68% — профессиональные заболевания медицинских работников), в 2005 — 312 (37 — 11,68%

— профессиональные заболевания медицинских работников), в 2006 — 317 (38 — 11,99% — профессиональные заболевания медицинских работников), в 2007 — 231 (32 — 13,85%

— профессиональные заболевания медицинских работников), в 2008 — 343 (40 — 14,23% — профессиональные заболевания медицинских работников). При анализе структуры профессиональной заболеваемости (таблица 2) видно, что снижается заболеваемость вирусным гепатитом, не снижается

заболеваемость туберкулезом, растет выявляемость аллергических заболеваний, выявляются профессиональные заболевания от воздействия неионизирующих и ионизирующих излучений (в том числе диагностируется лучевая болезнь).

Нами проанализированы истории болезни медицинских работников, обратившихся на клинико-экспертную комиссию Самарского областного центра профпатологии за последние 15 лет. Всего за указанный период профессиональные заболевания диагностированы у 397 человек.

Все лица с выявленной профессиональной патологией были разделены на группы в зависимости от профессиональной принадлежности. Среди обследованных было 147 врачей, 196 медицинских сестер, 15 фармацевтов, 3 провизора, 18 лаборантов, 4 зубных техника, 14 человек младшего медицинского персонала.

В зависимости от действующего причинного фактора всех обследованных медицинских работников мы разделили на 6 групп и получили этиологическую структуру профессиональных заболеваний медицинских работников.

1-я группа — медицинские работники, у которых выявлено профессиональное заболевание от воздействия биологических факторов (253 человека, 63,6%);

2-я группа — медицинские работники, у которых выявлены профессиональные аллергозы (90 человек, 22,6%) вследствие воздействия антибиотиков пенициллинового ряда, витаминов группы В, кислот, щелочей, растворителей, латекса, дезинфицирующих средств;

3-я группа — медицинские работники, у которых диагностированы профессиональные заболевания токсико-химической этиологии (39 человек, 10%);

4-я группа — медицинские работники, у которых выявлено профессиональное заболевание от перенапряжения отдельных органов и систем организма (12 человек, 3,0%), в эту группу вошли хирурги с варикозной болезнью и стоматологи с шейно-плечевой радикулопатией.

5-я группа — медицинские работники, у которых диагностированы профессиональные заболевания от действия физических факторов — вегетативно-сенсорная полиневропатия от воздействия контактного ультразвука у 1 врача УЗИ-диагностики и рецидивирующая базалиома кожи у 1

врача-рентгенолога от воздействия рентгеновских лучей -всего 2 пациента — 0,5% от выявленной патологии;

6-я группа — профессиональные новообразования (1 больной, 0,25% от выявленной патологии).

К многочисленной группе профессиональных болезней медицинских работников от воздействия биологических факторов относятся: инфекционные и паразитарные заболевания, однородные с той инфекцией, с которой работники находятся в контакте во время работы. Вирусные гепатиты лидируют среди всех профессиональных заболеваний медицинских работников.

За анализируемый период клиникой профессиональных заболеваний СамГМУ были проведены специальные диагностические исследования, в результате которых выяснилось, что 157 человек (39,5% от всех случаев выявленной патологии) больны вирусным гепатитом. Среди заболевших было 82 врача, 72 медсестры, 2 лаборанта лабораторий ЛПУ и 1 санитарка. Стаж работы медиков, больных вирусным гепатитом (до постановки диагноза профессионального заболевания), варьировался от 8 до 38 лет.

По этиологическому признаку было выделено две основных группы заболеваний — хронический гепатит В, диагностированный у 62 человек, хронический гепатит С — у 80 человек, редко встречались смешанные гепатиты -15 человек (В+С, В+С+Дельта). У медицинских работников в группу риска по парентеральным формам вирусных гепатитов В и С входят врачи-хирурги, анестезиологи, реаниматологи, акушеры-гинекологи, лаборанты, медицинские процедурные сестры и все другие медицинские работники, контактирующие с кровью и другими биологическими жидкостями организма. «Входными воротами» для инфекции становились поврежденные во время операций, инъекций, эндоскопических исследований пациентов кожные покровы (93%) либо заражение происходило при попадании инфицированного материала (кровь, асцитическая жидкость) на слизистые оболочки (7%).

Так, из числа 82 инфицированных вирусным гепатитом врачей было 28 хирургов, 12 травматологов, 11 акушеров-гинекологов, 6 врачей-реаниматологов, 5 врачей отделений гемодиализа, 4 стоматолога, 3 терапевта, по двое заболевших среди инфекционистов, урологов, врачей-лаборантов, офтальмологов и по 1 случаю заболевания зафиксировано среди гематологов, невропатологов, дерматовенерологов, эндоскопистов, иглорефлексотерапев-тов.

Среди 72 инфицированных вирусным гепатитом медицинских сестер было 33 процедурные медицинские сестры, 18 операционных, 9 «палатных», 6 медсестер-инфекционистов, 3 медсестры-анестезистки и 3 медсестры гемодиализа.

Вирусный гепатит В выявлен у 62 человек, из них 28 человек — врачи (7 хирургов, 5 врачей гемодиализа, 5 травматологов, 3 акушера-гинеколога, 2 стоматолога,

Структура профессиональной заболеваемости медицинских работников

Год наблюдения Всего Туберкулез Вирусный гепатит 3 н £ « £ ? $ и о р 3 н Ї £ | К 2 © О Ъ нп т с О ы Тугоухость Крапивница Экзема

2004 61 6 29 24 2 —

2005 37 9 7 12 1 —

2006 38 3 14 11 —

2007 32 3 10 11 4 1 1 1

2008 40 7 9 14 5 1 1 0

1 гематолог, 1 невролог, 1 зубной врач, 1 уролог, 2 реаниматолога); 33 медицинские сестеры (22 — процедурные и палатные, 5 анестезисток, 5 операционных, 1 лаборант бюро МСЭ); из младшего медицинского персонала пострадала 1 санитарка лаборатории в результате ранения рук стеклами разбитой пробирки, содержащей кровь.

Среди врачей вирусный гепатит С выявлен у 39 чуловек (14 хирургов, 3 анестезиолога, 8 травматологов, 8 офтальмологов, 1 врач скорой помощи, 1 дерматолог, 1 инфекционист, 1 врач-лаборант, 1 рентгенолог, 1 уролог).

Среди медицинских сестер зафиксирован 41 случай заболевания вирусным гепатитом С. Из них 12 — у операционных медсестер, 11 — у процедурных, 5 заболевших — ане-стезистки, 6 — медсестры инфекционных отделений, 4 -«палатные» медсестры хирургических стационаров и 3 медсестры отделений гемодиализа.

В настоящее время происходит некоторое снижение заболеваемости гепатитом В, что связано с проведением иммунизации медицинских работников, большей внимательностью врачей к своему здоровью (более регламентированное использование средств индивидуальной защиты), а также с внедрением схем противовирусной терапии и, соответственно, с эффективностью лечения заболевания.

Для диагностики профессионального вирусного гепатита и связи диагноза гепатита с выполняемой работой необходимо в санитарно-гигиенической характеристике или карте эпидемиологического расследования описывать имевшие место случаи повреждения перчаток, кожных покровов и т. д. во время манипуляции и указывать фамилии больных с положительными маркерами вирусного гепатита.

Заражение туберкулезом медицинских работников может произойти как в противотуберкулезных учреждениях, так и в лечебных учреждениях общей врачебной сети. Проведенный анализ стажа работы медицинского персонала до момента инфицирования показал, что заражению чаще подвержены медицинские работники с небольшим стажем работы (до 5 лет). При этом средний и младший медицинский персонал чаще болеет туберкулезом, чем врачи.

За анализируемый период выявлено 69 больных туберкулезом медицинских работников. Среди заболевших 30 врачей: 2 хирурга-фтизиатра, 17 фтизиатров, 5 терапевтов, 2 рентгенолога, 1 пульмонолог, 1 инфекционист, 1 врач-статист, 1 полостной хирург.

Выявлено 53 случая заболевания туберкулезом среднего медицинского персонала. Среди них 30 медицинских сестер противотуберкулезных ЛПУ, 6 лаборантов противотуберкулезного диспансера, 3 медицинские сестры ЛПУ общего профиля, 8 лаборантов судебно-медицинской экспертизы, 3 медицинских сестры противотуберкулезной больницы для осужденных, 2 фельдшера скорой медицинской помощи, 1 зубной техник.

Младший медицинский персонал также подвержен заболеваниям туберкулезом (из 13 заболевших санитарок 1 санитарка патолого-анатомического отделения ЛПУ общего профиля, 1 из бюро судебно-медицинской экспертизы, 11 санитарок противотуберкулезных ЛПУ). Туберкулез медицинских работников, как правило, протекает в виде «малых форм» — очагового, инфильтратив-ного туберкулеза, туберкулемы верхних долей легких, туберкулезного плеврита.

Профессиональная бронхиальная астма является одним из распространенных аллергических заболеваний медицинских работников. Так, среди обследованных медицинских работников профессиональная бронхиальная астма была диагностирована у 56 человек, что составляет 62,2% среди всех выявленных аллергических заболеваний за данный период (для сравнения — аллергическая крапивница составляет 18,9%, аллергические риниты 8,9%, аллергические дерматиты 10,5%). Профессиональная бронхиальная астма диагностирована у 9 врачей, 6 фармацевтов, 39 медицинских сестер и 2 провизоров. Преобладание среди больных профессиональной бронхиальной астмой медицинских сестер, преимущественно процедурных, связано с тем, что они имеют контакт с более широким спектром веществ, обладающих аллергизирую-щим действием. По нашим данным, ведущими этиологическими факторами, вызывающими среди медицинских работников бронхиальную астму (у всех наблюдаемых нами медицинских работников она носила аллергический характер) являются латекс, дезинфекционные вещества -сульфатиазол, хлорамин, формальдегид, а также антибиотики, растительное лекарственное сырье, химические компоненты диагностических наборов.

Среди профессиональных заболеваний медиков от вредных производственных факторов физической природы в нашей практике встречались профессиональные заболевания медицинских работников от воздействия контактного ультразвука — 1 человек (вегетативносенсорная полиневропатия) и рентгеновского излучения (1 рентгенолог — рецидивирующая базалиома кожи).

Высокий уровень профессиональной заболеваемости медицинских работников и ее более тяжелое течение определяется на наш взгляд:

— неблагоприятными и вредными условиями труда физической, химической, биологической природы, истощающими защитные силы организма и делающими его более восприимчивым к действию причинного фактора;

— большой частотой сочетанной патологии, вызываемой несколькими причинными факторами (микст-гепатиты, тугоухость, связанная с действием ототоксических лекарств и шума, и т. д.), протекающей тяжелее и с более неблагоприятным прогнозом;

— работой в условиях постоянного нервно-психологического перенапряжения (хронический стресс), связанной с высокой ответственностью за здоровье и жизнь пациентов;

— нефизиологическими условиями труда — совместительство, ночная и сменная работа, некомфортный микроклимат помещений, часто — невозможность соблюдения правил личной гигиены и пр.;

— резистентность некоторых медицинских работников к лекарственной терапии, требующая увеличения доз лекарственных препаратов, удлинения курсов лечения, что может чаще вызывать осложнения фармакотерапии. Это может быть обусловлено:

— явлениями митридатизма, привыкания, невосприимчивости к лекарственным веществам в обычных дозах (ухудшение их всасывания, ускорения метаболизма и выведения);

— снижением чувствительности фармакологических рецепторов к препаратам, с которыми медик может иметь постоянный контакт в процессе трудовой деятельности;

— в случае инфекционных заболеваний — невосприимчивость госпитальных штаммов микроорганизмов к широко применяемым антибактериальным препаратам (множественная лекарственная устойчивость);

— широким распространением среди медработников самолечения без соблюдения принципов клинической фармакологии — укороченные курсы, неадекватные дозы и т. д., обусловленное относительной доступностью лекарств;

— формальное, некачественное проведение декретированных медосмотров, которые иногда превращаются просто в оформление или самооформление соответствующей документации. При проведении предварительных медосмотров это приводит к допуску на работу лиц, имеющих медицинские противопоказания, например, к хирургической деятельности — с патологией венозной системы нижних конечностей; а при проведении периодических медосмотров — к хронизации и необратимости заболеваний;

— необъективная оценка медицинскими работниками (в том числе и руководителями) потенциальной опасности той или иной медицинской профессии, например, при

переводах и трудоустройстве по медицинским показаниям (диагностические, физиотерапевтические (СВЧ, ультразвук) кабинеты и т. д.);

— пренебрежение, боязнь специфических профилактических мероприятий, в частности, вакцинации, что не только оставляет медика фактически беззащитным перед той или иной инфекцией (например, вирусными гепатитами), но может превратить его в источник заражения пациентов, а в случае заболевания существенно затруднить получение соответствующих компенсаций.

Кроме того высокий уровень профессиональной заболеваемости медицинских работников (первый класс профессионального риска), превышающий уровни профессиональной заболеваемости в профессиях с более высоким классом профессионального риска, ставит как вопрос о необходимости пересмотра класса профессионального риска труда медицинских работников, так и косвенно вопрос недооценки (малой выявляемости) профессиональной патологии в профессиях с более высоким классом профессионального риска. И

1. Амиров Н.Х. Здоровье и труд: поиски и достижения медицины труда на рубеже двух столетий. //Актовая речь. Казань. 2000.

2. Амиров Н.Х. Труд и здоровье руководителей (гигиеническая, медикосоциальная и психофизиологическая оценка условий трудовой деятельности и здоровья руководителей. М.: Гэотар-Мед. 2002. 135 с.

3. Берхеев И.М. Медико-статистические закономерности профессиональной заболеваемости, пути оптимизации профпатологической помощи (по материалам Республики Татарстан). //Автореф. дис. канд. мед. наук. Казань. 2004. 22 с.

4. Васюкова Г.Ф. Клинические особенности профессиональных заболеваний внутренних органов у медицинских работников. //Автореф.дисс. канд. мед.наук. Самара. 2005. 24 с.

5. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные заболевания медицинских работников. Самара: «Офорт». 2009. 232 с.

6. Косарев В.В. Лотков В.С. Бабанов С.А. Профессиональные болезни. / Под. редакцией академика РАМН В.Г.Артамоновой. М.: «Эксмо». 2009. 352 с.

7. Котельников Г.П., Косарев В.В. Аршин В.В. Профессиональные заболевания опорно-двигательной системы от функционального перенапряжения. Самара. 1997. 164 с.

8. Кочеткова М.Г. Латентный кандидоз органов полости рта у рабочих производства антибиотиков. //Автореф.дисс. докт.мед.наук. Самара. 1995. 32 с.

9. Профессиональные болезни. Руководство для врачей. /Под ред. Н.Ф. Измерова. М.: Медицина. 1996. Т. 1, 2.

cyberleninka.ru

Source: sibirskoezdorove.ru

Читайте также



Источник: hepc.nextpharma.ru


Добавить комментарий